La revista

Tornar

Volum 5 número 3 Maig 2004

Noves indicacions de DAI: incidència de pacients amb el perfil del MADIT II, en el nostre medi.

Juli Martí i Almor
(Rev. Soc. Catalana Cardiol. 2004; 5; 127-130)

Correspondència:
Juli Martí i Almor
Unitat d’Arítmies. Hospital del Mar
Passeig Marítim, 25-29 08003 Barcelona
e-mail: jmartí@imas.imim.es

Unitat d’Arítmies. Hospital del Mar

 Introducció

El desfibril.lador automàtic implantable (DAI) és avui dia una teràpia indiscutible en el maneig de les arítmies ventriculars. Les implantacions creixen constantment arreu del món. Les causes d´aquest increment són variades, però són fonamentalment tres. La primera, el suport científic dels grans trials, que han demostrat la superioritat del DAI en contraposició al tractament amb fàrmacs antiarítmics. La segona causa, les millores tècniques, com podria ser la de passar d’una intervenció a cor obert al començament a la implantació subcutània actual, exactament igual que la d´un marcapàs convencional, o bé la introducció del xoc bifàsic. Per últim, la tercera causa, vindria donada per factors socioeconòmics i demogràfics (1), que explicarien l’alt nombre d’indicacions als Estats Units en contraposició a Europa, i dintre d’Europa, diferències molt notables entre diferents països com Alemanya o el Regne Unit.

Les indicacions d´implantació d´un DAI estan ben establertes a les guies publicades per l’AHA/ACC/ NASPE en 1998 (2), que difereixen ben poc de les publicades per la Societat Espanyola de Cardiologia (3) en 1999. Aquestes guies han estat actualitzades recentment(4), entre altres raons per la publicació el març del 2002 de l’estudi Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II (5). Com és ben sabut, aquest estudi és un estudi de prevenció primària de mort sobtada, on els dos únics requisits exigits en la inclusió de pacients varen ser l´existència d´una cardiopatia isquèmica i la presència d´una severa disfunció ventricular esquerra, amb fracció d´ejecció (FE) ≤30%. Aquesta indicació ha estat inclosa a la nova revisió de les guies americanes com evidència científica de nivell 2A (4). Els autors de l’estudi MADIT-II estimen que probablement un 10% dels pacients amb cardiopatia isquèmica als Estats Units complirien els criteris d’implantació de DAI. No obstant això, es desconeix el nombre de pacients que a Espanya es podrien beneficiar d´aquesta indicació, i, com en altres tants aspectes de la medicina, inclosa la mateixa epidemiologia de la malaltia coronària, aquesta proporció podria ser diferent al nostre entorn.

Mètodes

Per intentar aclarir aquest fet, hem revisat què és el que ha passat amb els infarts aguts de miocardi que han ingressat en els últims quatre anys al nostre servei de cardiologia. Des de gener de 1999 fins a octubre del 2002, 758 pacients ingressaren consecutivament al nostre servei amb el diagnòstic d’infart agut de miocardi (IAM) per criteris clínics, elèctrics i enzimàtics (CK/CK-MB). De tots ells, 67 (8,8%) no eren candidats a revascularització quirúrgica o percutània, i tenien una FE ≤30%. La FE fou determinada mitjançant ecocardiografia o ventriculografia isotòpica o de contrast durant la coronariografia, almenys dos mesos després de l’IAM, per tal d´evitar fenòmens d’estaborniment miocàrdic.

La majoria dels pacients es controlaren a consultes externes del nostre centre, amb seguiments periòdics cada 5-7 mesos. Solament 14 pacients no eren controlats al nostre centre, i a aquests es va fer un seguiment telefònic, bé al pacient o bé a la família en cas de mort del malalt.

Resultats

Els 67 pacients amb IAM i FE ≤ 30% tenien una edat mitjana de 67 anys (DS 24), 50 (75%) eren homes, 43 (64%) tenien un IAM previ, 27 (40%) un IAM amb elevació del segment ST i 61 (91%) malaltia de 3 vasos.

A l’alta, els pacients varen rebre tractament amb aspirina (98%), betabloquejants (72%), IECA o ARA II (65%), amiodarona (16%) fonamentalment en relació a fibril.lació auricular paroxística i diürètics (27%), dels quals el 60% era espironolactona. La classe funcional mitjana a l’alta era de 2,5 (DS 0,8). La FE mitjana fou del 23% (DS 5) (interval de valors: 12% - 30%). Es va realitzar un estudi Holter en nou pacients per a prevenció de mort sobtada, però cap d’ells va presentar taquicàrdies ventriculars no sostingudes, per la qual cosa no foren objecte d’estudi electrofisiològic per a descartar possibles pacients tipus MADIT (6) . En aquests nou Holter es va revisar la variabilitat de la freqüència cardíaca mostrant un SDNN mitjà de 82 (DS 9) ms. L’estudi dels ECG dels 67 pacients va mostrar una amplada mitjana de QRS de 124 (DS 27) ms.

Després d´un seguiment mitjana de 18 (DS 7) mesos, a dos pacients se’ls havia implantat un DAI en prevenció secundària per indicació clàssica, un per taquicàrdia ventricular monomòrfica sostinguda mal tolerada i l´altre per aturada cardíaca per fibril.lació ventricular recuperada, quedant sense seqüeles neurològiques. Dels restants 65 pacients, en 19 la implantació d’un DAI no es preveia, en 14 d´ells, per ser majors de 80 anys i els altres 5 per tenir malalties concomitants amb un pronòstic vital inferior a l’any. Solament es va perdre un malalt en el seguiment.

Els 45 pacients restants (67%) serien candidats a l’implant d’un DAI segons els criteris de l’estudi MADIT-II, és a dir, un 6% de tots els pacients ingressats al nostre centre per IAM.

Quan analitzàrem la mortalitat total d´aquests 45 pacients, vam trobar que era del 44% (20 pacients): 6 (13,3%) per mort sobtada, 10 per reinfart o progressió de la insuficiència cardíaca i 3 por malalties extracardíaques (2 neoplàsies i 1 isquèmia intestinal); en un pacient no es va poder determinar la causa de la mort.

Dels sis pacients que van morir per mort sobtada, solament varen existir testimonis d´una de les morts, que va ocórrer al carrer, documentant-se fibril.lació ventricular, que fou recuperada amb dany neurològic irreversible. La resta de les cinc morts sobtades varen ocórrer al domicili dels pacients durant la nit i no es disposa d’estudi necròpsic.

Discussió

Els resultats d´aquest estudi de cohort retrospectiva suggereix que la proporció de pacients que es poden beneficiar de la implantació d´un DAI segons els criteris MADIT-II deu estar al voltant del 6% dels pacients que ingressen en un centre hospitalari amb el diagnòstic d’IAM. De fet, existeix una gran similitud en les característiques dels nostres pacients amb les de l’estudi MADIT-II, quant a l’edat, fracció d’ejecció, amplada de l’interval QRS i tractament mèdic dels pacients.

La implantació d´un DAI als 45 pacients candidats podria haver evitat la mort sobtada de sis pacients, sempre i quan aquesta hagués estat arítmica. Al nostre estudi, solament en un dels sis pacients que van morir per mort sobtada es va documentar fibril.lació ventricular, i en els cinc restants no es va poder determinar, sense poder descartar altres causes, com ara un reinfart, un accident isquèmic cerebral o un tromboembolisme pulmonar, entre d´altres. El DAI hauria pogut evitar entre una i sis morts sobtades en aquests 45 malalts, cosa que hauria suposat una reducció del risc de mort d´entre 2,2% (interval de conflança del 95% 0,05-11,8) i el 13,3% (IC 95% 5,1-26,8).

D’altra banda, la implantació d´un DAI en prevenció primària de mort sobtada en aquesta població podria evitar alguns DAI en prevenció secundària, malgrat que aquesta estratègia elevaria els costos, atès que rebrien DAI pacients que moren per patologies que el DAI no pot evitar (al nostre cas, 14 de 20 morts). En qualsevol cas, aquesta possibilitat queda fora dels objectius d´aquest estudi.

Les limitacions de l’estudi són les de ser un estudi retrospectiu i la possibilitat que hi hagin quedat fora malalts amb infart que no varen ingressar al nostre servei (malgrat que aquests malalts que no ingressen en un servei de cardiologia per un infart sigui bé perquè són molt grans o perquè la tenen una pluripatologia concomitant que els fa estar fora d’un plantejament de prevenció primària de mort sobtada).

Si ara extrapolem les dades a Espanya, el nombre d´infarts anuals a l’any 2002 fou d´uns 68.500 (7), es a dir, que uns 4.110 pacients/ any (6%) es podrien beneficiar d’un DAI (103 per milió), la qual cosa implicaria un augment significatiu del nombre de desfibril.ladors que s´implanten en l’actualitat sumant prevenció primària i secundària.

Malgrat la manca de dades publicades actualitzades respecte a la xifra d’implants al nostre país, en el registre nacional de desfi-bril.ladors de 1996 (8) es dóna una xifra de 332 implants/any, però en aquest registre, els resultats d’estudis de tant pes com ara l’Antiarrhythmic versus Implantable Defibrillators (AVID) (9,10), el Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS), el Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) (12) o el mateix MADIT (6), no podien haver influït en el creixement de les indicacions que es va donar arreu del món des de 1996 fins a l´actualitat. Si tenim en compte que en 1996 es varen implantar nou DAI per milió d’habitants per any al nostre país i que aquesta xifra era similar a la de països del nostre entorn com ara el Regne Unit (8,13), i malgrat saber que existeixen diferències geogràfiques respecte a la implantació de DAI a Europa(1), el creixement experimentat en aquest país ha portat a implantar 41 DAI per milió d’habitants/any el 2001 (14). Si apliquéssim el mateix creixement al nostre país, implicaria una xifra anual d´uns 1600 DAI/any.

Unes xifres facilitades per la indústria (Guidant) sobre la implantació de DAI a Espanya al 2002, indiquen que es varen implantar 1477 DAl. Evidentment, com passa en altres països, a Espanya existeixen diferències quant a la implantació del DAI, per exemple entre Madrid i Catalunya. A Madrid, l’any 2002 (amb influència probable de l’estudi MADIT II) es varen implantar 67 DAI per milió d´habitants, mentre que a Catalunya la xifra va ser tan sols de 36 DAI per milió. Al Regne Unit, Plummer CJ (14) va revisar la utilització del DAI en pacients ingressats en un hospital de tercer nivell a fi de comprovar si es complien les indicacions nacionals sobre DAI, observant que solament la tercera part dels pacients que en teoria requeririen un DAI, se’ls col.locava. D’altra banda, va revisar aquests mateixos pacients seguint l´estratègia MADIT II i va observar que la xifra de DAI es dispararia fins als 311 per milió d´habitants si es complien els criteris MADIT II.

Als Estats Units, malgrat tot, la xifra d´implantació de DAI sempre ha estat molt per davant de l’europea (el sistema americà, no ho oblidem, és privat i no públic, com a Europa) i cadascun dels estudis publicats sempre ha tingut una certa influència en el creixement dels implants (15).

La influència real que tindrà el MADIT Il en les futures implantacions de DAI encara es desconeix. Probablement l’increment en la implantació dels dispositius anirà paral.lel a l’abaratiment dels costos. La introducció de DAI només de xoc o almenys amb capacitat per a menys teràpies, a preus més econòmics, pot ser una alternativa en pacients en que la implantació d’un DAI sigui per necessitat d´una prevenció primària únicament, com són els pacients MADIT II.

Conclusió

Al nostre estudi, fins un 6% de malalts que ingressen en un servei de cardiologia són candidats a DAI seguint el criteri del MADIT II. L’extrapolació a nivell estatal implicaria un increment molt notable dels costos sanitaris. La reducció de preus dels dispositius és mandatòria si volem estendre el benefici que es demostra al MADIT II.

Bibliografia

1. Ovsyshcher IE, Furrnan S. Determinants of geographic variations in pacemakers and implantable cardioverter defibrillators implantation rates. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26:474-8.

2. Gregoratos G, Cheitlln MD, Conill A et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998; 31:1175-209.

3. Pérez-Villacastin J, Carmona Salinas JR, Hemandez Madrid A et al. [The clinical practice guidelines of the Sociedad Espanola de Cardiologia on the automatic implantable defibrillator]. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 1083-104.

4. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation 2002; 106:2145-61.

5. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346:877-83.

6. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933-40.

7. Marrugat J, Elosua R, Marti H. [Epidemiology of ischaemic heart disease in Spain: estimation of the number of cases and trends from 1997 to 2005]. Rev Esp Cardiol 2002; 55:337-46.

8. Madrid AH, Cinca J, Moro C. [National Registry of Automatie Implantable Defibrillators in 1996]. Rev Esp Cardiol 1998; 51:349-55.

9. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Deflbrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med 1997; 337:1576-83.

10. Josephson ME, Nisam S. The AVID trial: evidence based or randomized control trials-- is the AVID study too late? Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators. Am J Cardiol 1997; 80:194-7.

11. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter deflbrillator against amiodarone. Circulation 2000; 101: 1297-302.

12. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 341:1882-90.

13. Ector H, Rickards AF, Kappenberger L et al. The World Survey of Cardiac Pacing and Implantable Cardioverter Defibrillators: calendar year 1997--Europe. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24:863-8.

14. Plummer CJ, Irving RJ, McComb JM. Implications of national guidance for implantable cardioverter defibrillation implantation in the United Kingdom. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26:479-82.

15. Camm AJ, Nisam S. The utilization of the implantable defibrillator a European enigma. Eur Heart J 2000; 21:1998-2004.