La revista

Tornar

Volum 3 número 6 Desembre 1999

III. Novetats i complicacions a  l’estimulació bicameral.

A. Bardají i Ruiz
Secció de Cardiologia. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII - Tarragona

A.C.M.C.B. - 5 de maig de 1999
Rev Soc Catalana Cardiol 1999;3: 289-303

Moderador:
R. Oter i Rodríguez
Servei de Cardiologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau - Barcelona

Ponents:
D. Pereferrer i Kleiner
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona

A. Bardají i Ruiz
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari JoanXXIII - Tarragona

Correspondència:
Alfredo Bardají Ruiz
Secció de Cardiologia. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII - Tarragona

Seguiment i programació de marcapassos DDD

El seguiment de marcapassos DDD, així com de qualsevol sistema d´estimulació cardíaca, comença al postoperatori immediat on s´ha de decidir la millor programació, a vegades diferent a la programació nominal del marcapàs que ens dóna el fabricant. En aquesta decisió inicial s´ha de tenir en compte la mena d´arítmia del pacient, la possible cardiopatia estructural que presenta i el seu estat hemodinàmic, amb l´objectiu d´adequar al màxim les diferents possibilitats de programació al pacient (1).

Després d´implantar el marcapàs, s’ha de tenir en compte que el generador ha de tenir una vida útil variable, depenent de molts factors (principalment del grau de marcapàs- dependència i de l’ajust de l´energia de sortida), però oscil.larà generalment de 7 a 10 anys (2). Durant aquesta fase es programaran visites de seguiment de períodi citat variable, depenent de molts factors, on es farà rutinàriament un protocol com el següent:

1.- Història clínica. Es tracta d´una anamnesi dirigida per indagar els símptomes o senyals de disfunció del marcapàs, mala adaptació al pacient o la síndrome de marcapassos. Hem de preguntar sistemàticament per la presència de palpitacions, cansament, dispnea, síncope o merejos o estimulació muscular.

2.- Exploració física. S´ha d’examinar la zona del marcapàs per trobar senyals inflamatoris, hematoma, estimulació muscular, etc.

3.- Radiografia de tòrax. Examinarem de forma sistemàtica després de la implantació, per comprovar la correcta localització radiològica dels elèctrodes. Durant el seguiment no és necessari realitzar radiografies amb sèrie si no és que s´endevina alguna disfunció especial (desplaçament o fractura d´elèctrode, per exemple).

4.- ECG basal. Ens dóna la informació fonamental per poder comprovar el ritme del pacient (estimulat o propi) i el comportament de cadascun dels canals del marcapàs (auricular i ventricular) a la seva funció de sensat i estimulació en relació al ritme propi del pacient (figura 1).



5.- ECG amb imant. L´aplicació d´un imant fa una estimulació asincrònica, generalment amb una freqüència (freqüència magnètica) determinada per cada fabricant. Aquesta maniobra, a més a més de poder comprovar l´efectivitat de la captura, ens permet saber si estem en període de reemplaçament electiu del generador a causa de l’asgotament de la bateria.

6.- Programador. Mitjançant un capçal electromagnètic situat damunt la pell, al costat del generador, podem donar informació des de i cap al marcapàs a una unitat de programació (ordinador portàtil generalment) (figura 2). A través del programador podem fer les següents operacions:



• Interrogació i impressió de les dades bàsiques. És el primer pas que hem de fer per a conèixer les dades (freqüència d´estimulació, sortida d´energia (ample i voltatge), períodes refractaris, polaritat, interval AV, etc.). En la majoria dels models actuals tenim informació directa de l´estat de la bateria (tensió de pila, corrent i impedància) i en alguns models, el temps estimat de reemplaçament. A més, generalment es disposa d´informació de l’estat de l’elèctrode a través de la seva impedància. En alguns models existeix la possibilitat d´interrogar altres dades diagnòstiques (canal de marques, electrogrames intracavitaris, comptadors d´esdeveniments, histogrames, canvis de mode, holter).

• Llindar de captura i estimulació. Mitjançant programes automàtics o manuals podem conèixer el llindar de captura (mínima energia de sortida capaç, de capturar l´aurícula o el ventricle) o el llindar de detecció (menor valor de sensibilitat on la detecció de l´activitat intrínseca és correcta) per a poder programar de forma efectiva i segura aquests paràmetres. La programació adequada de l´energia de sortida en funció del llindar de captura és especialment interessant per a optimitzar la despesa de la pila i allargar la vida efectiva del generador.

• Reprogramació dels diferents paràmetres en funció de les dades analitzades. En els marcapassos doble càmera s´ha de considerar individualment la freqüència mínima i màxima de seguiment, diferents períodes refractaris i especialment l´interval AV (sensat i estimulat als models on es pot programar de forma independent) i la polaritat dels elèctrodes en la seva funció de sensat i estimació (monopolar o bipolar) si fos possible. A més, s´ha de tenir en compte sempre l´activació de les diferents opcions programables, com ara canvi automàtic de mode, sensor en marcapàs DDDR, funcions diagnòstiques, etc.

Complicacions de marcapassos DDD

Les complicacions de qualsevol marcapàs es poden presentar en relació a l’implant (de forma aguda o crònica) o durant el seguiment (taula I).



Complicacions a nivell de la bossa del marcapàs i desplaçament de l’elèctrode (3).

El desplaçament de l’elèctrode auricular o ventricular pot ser la causa de la pèrdua del sensat o de la captura. És més freqüent en els elèctrodes auriculars, i generalment es detecta a les poques hores o dies de la implantació (4). La recol.locació de l’elèctrode és necessària per a aquests casos. La perforació del miocardi és infreqüent (a diferència del que passa amb elèctrodes més rígids de marcapassos provisionals). La incidència de trombosi venosa és freqüent, a vegades amb obstrucció completa de la subclàvia. En canvi, la trombosi venosa simptomàtica és infreqüent, probablement a causa del desenvolupament de col.laterals. L´estimulació d´hemidiafragma esquerre pot corregir-se programant la sortida d´energia a menor valor. La contracció de l’hemidiafragma dret sol ser deguda a estimulació frènica per malposició de l’elèctrode auricular. Amb elèctrodes monopolars és possible l´estimulació del muscle pectoral, que generalment s´arregla amb reprogramació. La síndrome de Twildler és el desplaçament de l´elèctrode estirat per la migració del marcapàs situat a una bossa massa gran. Pot passar erosió cutània amb exteriorització del generador als pacients molt prims. Les infeccions de marcapàs són infreqüents. De forma precoç solen èsser degudes a S. Aureus i les tardanes a S. Epidermidis (5). A vegades l´endocarditis és deguda a marcapàs, en aquest cas és l´ecocardiografia transesofàgica la tècnica d´elecció per a detectar vegetacions damunt de l´elèctrode (6).

Disfunció del marcapàs



L´absència de captura pot ser normal si això passa al període refractari miocàrdic, però generalment és anormal i deguda a desplaçament o malposició de l´elèctrode o augment anormal del llindar d´estimulació (anormalitats electrolítiques, fàrmacs, isquèmia, cardioversió, etc.). L´elèctrode pot disfuncionar per dos mecanismes bàsics: pèrdua de l´aïllant o fractura. En tots dos casos, el diagnòstic es pot fer avui per la mida de la impedància de l´elèctrode mitjançant la telemetria (baixa impedància: pèrdua de l´aïllant; alta impedància: fractura de l´elèctrode) (7) (taula 2). Les anormalitats per disfunció del generador avui són molt infreqüents. La major part de les vegades, els canvis inesperats al ritme d´estimulació poden explicar-se per fenòmens d´hiper o hipodetecció. La hipodetecció pot ser deguda a microdesplaçament de l´elèctrode, baix senyal de complexos ventriculars prematurs, infart de miocardi, hiperpotasèmia, certs fàrmacs (antiarítmics) i cardioversió elèctrica. Generalment es pot corregir amb reprogramació (programant una major sensibilitat). La hiperdetecció és la causa més freqüent de pauses a l´estimulació per marcapàs. La detecció d’ona T pot corregir-se fàcilment allargant el període refractari del canal ventricular. La disfunció de l´elèctrode mitjançant el soroll elèctric muscular és una causa freqüent de falta d´aparició de complex ventricular i, per tant, inhibició del marcapàs. La hiperdetecció del potencial del múscul esquelètic pectoral és una causa molt freqüent de pauses ventriculars inapropiades quan són usats elèctrodes monopolars.

En els marcapassos doble càmera existeix un risc especial de detecció de l´estímul auricular pel canal ventricular (conegut com crosstalk o "senyal creuat" ). Les causes d´aquest fenomen poden ser una alta sortida auricular, i/o una alta sensibilitat ventricular i/o un període de "blanking" curt. Actualment molts marcapassos tenen mecanismes de defensa perquè no passi aquest fenomen i consisteixen fonamentalment en la creació d´una "finestra de seguretat", on qualsevol detecció durant un període de temps determinat per la canal ventricular provoca un estímul obligatori a 100 o 100 mseg.

Una complicació especial de marcapassos doble càmera és l´aparició de taquicàrdia de nansa tancada, la qual cosa ocorre en presència d´una ona p retrògrada, que és detectada i després de l’interval AV programat dispara el ventrícle. Hi ha moltes causes de taquicàrdia nansa tancada, a més de les extrasístoles ventriculars (taula 3). La taquicàrdia es resol transitòriament aplicant un imant, i, de forma definitiva, programant un període refractari auricular post- ventricular adequat. Finalment, els pacients amb marcapassos DDD que desenvolupen fibril.lació o flutter auricular poden presentar una freqüència igual o inferior (depenent de la detecció auricular) al límit màxim de seguiment programat. Els marcapassos actuals tenen algoritmes incorporats per detectar aquest fenomen i canviar la programació a una forma d´estimulació que no exigeixi el seguiment de la detecció auricular.



 

Esgotament de la bateria i recanvi del generador

El voltatge de la pila pot avaluar-se de forma directa per telemetria o indirecta. En la majoria dels models actuals es pot saber per telemetria la tensió de la pila (2,8 volts) i la seva impedància (100 ohm). Quan el marcapàs s´esgota, la tensió de la pila baixa i la impedància s´incrementa. En molts models, la telemetria senyala l’estat correcte de la pila (OK) o d´esgotament, indicant, a més, el temps amb mesos estimat per al reemplaçament. En qualsevol cas, en la majoria dels models quan hi ha un esgotament de la bateria, s´activa l’ERI (Elective Replacement Indicator) i el marcapàs DDD torna a un mode VVI o VOO i a una freqüència generalment inferior a la bàsica programada (figura 3).



Bibliografia

1.- Berntein AD, Irwin ME, Parsonnet V, Wilkoff BL, Black WR, Buckingham TA, Maloney JD, Reynolds DD, Sakasena S, Singer I. Report og the NASPE Policy Conference on antibradycardia pacemaker foloow-up:effectivenes, needs, and resources. Pacing Clin Electrophysiol 1994:17:1714-29.

2.- Goldschlager N, Ludmer P, Creamer C. Follow-up of the paced outpatient, In Kenneth A. Ellenbogen, G Neal Kay, Bruce L, Wilkoff (eds): Clinical Cardiac Pacing 1995, pàg. 780-808.

3.- Spittell PC, Hayes DL. Venous complications after insertion od transvenous pacemaker. Mayo Clinic Proc 1992:67:258-65.

4.- Chauhan A, Grace AA, Newell SA, Stone DL, Shapiro LM, Schofield PM, Petch MC. Earlly complicacions after dual chamber versus single chamber pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol 1994; 17:2112-5.

5.- Klug D, Lacroix D, Savoye Ch, Goullard L, Gransmougin D, Hennequin JL, Kacet S, Lekieffre J. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads. Clinical presentation and management. Circulation 1997;95:2098-2107.

6.- Vilacosta I, Zamorano J, Camino A, San Román JA, Pinto A. Infected transvenous permanent pacemakers: role of transesophageal ecocardiography. Am Heart J 1993;125:904-6.

7.- Schuchert A, Cappato R, Kuck KH, Meinertz T. Reability and variability of impedance measured by real-time telemetry. Pacing Clin Electropghysiol 1996:19:265-71.