La revista

Tornar

Volum 5 número 3 Maig 2004

Endocarditis per streptoccocus bovis amb bloqueig AV, adenocarcinoma de còlon i metàstasis hepàtiques en un pacient amb miocardiopatia hipertròfica prèvia.

(Rev Soc Catalana Cardiol 2004; 5: 144-146)

O. Guri, F. Alió*, Ll. Rodríguez, A. Ruíz-Mayoral*, J. Julià

*Servei de Cardiologia
Hospital U. Bellvitge
Servei de Cardiologia
Consorci Sanitari Integral de
l’Hospitalet de Llobregat

Correspondència:
Olga Guri
Servei de Cardiologia
Consorci Sanitari Integral de l’Hospitalet de Llobregat
Av. Josep Molins, 29-41
08906 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona
Tel. 934 407 500 / 933 344 400
Fax: 933 334 543
e-mail: olgaguri@chcr.scs.es

Resum

L’endocarditis bacteriana produïda per streptococcus bovis és un procés poc freqüent, amb una porta d’entrada no habitual en associar-se a neoplàsies intestinals.

Descrivim un cas d’endocarditis per streptococcus bovis, que va debutar amb un bloqueig auriculoventricular en un pacient amb una miocardiopatia hipertròfica i en el qual coexistia un adenocarcinoma de recte, amb metàstasis hepàtiques. Es va tractar la seva endocarditis amb antibiòtics i pròtesi mitral, resecció de l’adenocarcinoma de recte i trisecmectomia esquerre de les seves metàstasis hepàtiques, amb posterior quimioteràpia. El pacient es va mostrar asimptomàtic a l’any del tractament i lliure de la malaltia neoplàsica.

 
Introducció

No és un procés freqüent l’endocarditis bacteriana per streptococcus bovis en un pacient amb una miocardiopatia hipertròfica, que es presenta inicialment amb un bloqueig auriculoventricular, per probable reacció inflamatòria del sistema específic de conducció, amb una gran berruga a nivell de la valva anterior de la mitral. El diagnòstic bacteriològic d’endocarditis per streptococcus bovis ha de fer pensar en una possible porta d’entrada digestiva i l’associació amb un procés neoplàsic que es va confirmar, en existir un adenocarcinoma de recte, amb metàstasis hepàtiques. Es va efectuar un tractament antibiòtic, la substitució valvular mitral, resecció del tumor del recte i de les metàstasis hepàtiques, amb posterior quimioteràpia.

Presentació del cas 

Baró de 54 anys d’edat. Antecedents de diabetis mellitus tipus dos, miocardiopatia hipertròfica (MH) diagnosticada fa deu anys.

Ingressa a urgències per una síndrome febril d’uns deu dies d’evolució amb febre de fins a 40ºC.

L’exploració física mostrava un buf sistòlic ejectiu en mesocardi II-III/VI i l’analítica una glicèmia de 21,4 mmol/L, 11.200 leucòcits mm3 i cetonúries ++.

A l’electrocardiograma (ECG) d’ingrés s’hi objectiva un bloqueig auriculoventricular (A-V) complet amb ritme d’escapament nodal a 54x’, que alterna amb un bloqueig A-V tipus Wenckebach (Figura 1).

El diagnòstic inicial va ser de cetosi diabètica, bloqueig A-V, amb sospita d’endocarditis bacteriana.



Figura 1. Tira d’ECG en la qual s’aprecia l’existència d’episodis de bloqueig A-V complets, amb altres de bloqueig tipus Wenckebach.

 

Evolució

L’ecocardiografia transtoràcica (ETT) va mostrar: Hipertròfia septal (17 mm). Insuficiència mitral lleugera. A nivell de la valva anterior de la mitral es visualitza una massa ecodensa, compatible amb una berruga (Figura 2).

Els hemocultius van ser positius per streptococcus bovis. (S bovis).

S’inicia tractament amb peni-cil·lina G 4 milions/U/4 h més gentamicina 240 mgr/24 h.

S’efectua una ecocardiografia transesofàgica (ETE): Massa compatible amb vegetació en el vel mitral anterior en la seva cara auricular, amb implantació en la zona basal de gran dimensió. Insuficiència mitral lleugera (Figura 3).

Pel fet de continuar en estat febril es procedeix al recanvi de la vàlvula mitral per pròtesi mecànica i neteja de la berruga. Durant l’acte operatori s’aprecia una vàlvula mitral afectada per una gran berruga que neix de la valva anterior a nivell del septe. La vàlvula aòrtica no presenta lesions. Sí que existeix, però, una hipertròfia septal, amb un petit anell fibrós que es resseca. S’implanta una pròtesi Omnicarbó de 29 mm a nivell mitral.

A causa del germen causant, amb una determinació de CEA elevada, s’efectua una colonoscòpia que objectiva una lesió infiltrativa estenosant a 15 cm del marge anal amb el diagnòstic d’adenocarcinoma a la biòpsia practicada.

El TAC helicoïdal demostra l’existència de metàstasis hepàtiques en els segments III, IV i VIII.

Es realitza una intervenció quirúrgica practicant una ressecció anterior per sota del còlon, amb diagnòstic anatomopatològic d’adenocarcinoma moderadament diferenciat, ulcerat amb metàstasis en 2/17 ganglis.

En una segona fase s’efectua una resecció quirúrgica de les metàstasis hepàtiques, realitzant una trisectomia esquerra, seguida de quimioteràpia, amb Oxaliplatí més 5 Fluorouracil.



Figura 2. ETT apical quatre cambres, en la qual s’aprecia una berruga de gran dimensió a nivell de la vàlvula anterior mitral.

 



Figura 3. ETE on es visualitza la mateixa berruga que la Fig 3, implantada en el vel mitral anterior, a la seva cara auricular i a la zona basal.

 

Comentari

Les endocarditis causades per streptococcus bovis tenen lloc entre un 5%-12% de totes les endocarditis infeccioses, sobretot en pacients amb una edat avançada per una menor capacitat immunocompetent (1). A l’estudi de Pérgola i col.ls (2), l’etiologia per S. bovis va ser del 19% de 206 pacients amb endocarditis infecciosa. En el 56% dels casos es van trobar lesions gastrointestinals, les més freqüents de les quals van ser poliposis i càncer de còlon (2).

En la majoria d’estudis ecocardiogràfics d’endocarditis per S. Bovis (2-4) hi ha una alta incidència d’afectació de dues o tres vàlvules i d’abscessos perivalvulars. La presència d’embòlies d’origen sèptic és també alta (3,5) per l’afectació plurivalvular i les vegetacions de gran dimensió.

La mortalitat hospitalària per endocarditis per S. bovis varia entre el 2% i el 8% (2,3), essent una de les més baixes probablement per la seva alta sensibilitat a la penicil·lina (3).

L’existència d’una MH, que es va comprovar durant l’acte quirúrgic amb un rodet fibrós, podria haver actuat com un factor afavoridor de l’endocarditis per S. bovis, amb un bloqueig A-V inicial, sense afectació plurivalvular, però sí amb una gran berruga en la qual existia un adenocarcinoma de còlon com a porta d’entrada, que sempre ha de descartar-se en aquests casos i amb metàstasis hepàtiques establertes, aconseguint la remissió de la seva pluripatologia amb un tractament encadenat i multidisciplinar.

Bibliografia

1) Kupferwaster I, Darius H, Muller AM, Mohr-kahaly S, Wesrwemwier T, Oelert H. et al., Clinical and morphological characteristics in S. Bovis endocarditis:a comparison with other causative microorganism in 177 cases. Heart 1998; 80:276-80.

2) Pérgola V, Di Salvo G, Habib G, Avierinos JF, Philip E, Vailloud JM. Comparison of clinical and echocardiographic characteristics of Streptococus bovis and endocarditis with that caused i other pathogens. Am j Cardiol 2001; 88:871-5.

3) Ballet M, Gevigneyr, G, Garé JP, Delahaye F, Etienne J, Delahaye JP, Infective endocarditis due to S. Bovis A report og 53 cases. Eur Heart J 1995; 16:1975-80.

4) Di Salvo G, Habib G, Pérgola V, Avierinos JF, Philip E, Cassalta JP et al. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1069-76.

5) Shapiro S, Kupferwaser L. Echocardiography predics embolyc events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1077-79.

Paraules clau: streptococcus bovis. Miocardiopatia hipertròfica. Bloqueig A-V. Adenocarcinoma.