La revista

Tornar

Volum 5 número 5 Desembre 2005

II. Resultats del II Registre de l'infart agut de miocardi amb elevació del segment ST a Catalunya

Resultats del II Registre de
l’infart agut de miocardi amb
elevació del segment ST
a Catalunya

(Rev. Soc. Catalana Cardiol. 2005; 5: 298-310)
J. Figueras(1)
J. Masip(1)
J. Bruguera(1)
A. Curós(1)
F. Baygorri(2)
M. Santaló(3)
R. Masiá(1)
S. Mirabet(1)
M. Piqué(1)

(1) Societat Catalana
de Cardiologia

(2) Societat Catalana
de Medicina Intensiva

(3) Societat Catalana
de Medicina d’Urgències


Correspondència:
J. Figueras
Unitat Coronària
Hospital Universitari
Vall d’Hebron
Pg. Vall d’Hebron, 119-129
Barcelona 08035
e-mail: 5751jfb@comb.es



Introducció

El tractament essencial de l´infart agut de miocardi segueix essent el restabliment del flux coronari com més aviat millor, ja sigui mitjançant la trombòlisi o l´angioplàstia primària (1-6). Malgrat això, s´ha anat constatant reiteradament la presència d´un retard substancial en la seva aplicació (7-11), atribuïble, en part, a la massificació progressiva de l´assistència a les àrees d´urgència, però en part també a la manca de prioritats en aquestes àrees i d´establir estratègies que garanteixin una atenció ràpida de manera consistent. La Societat Catalana de Cardiologia, en col.laboració amb la Societat Catalana de Medicina d´Urgències i la Societat Catalana de Medicina Intensiva, va dur a terme el I Registre de l´infart transmural a Catalunya durant set mesos del curs (juny-desembre 2000) en el qual es va constatar que existia un retard mitjà de tres hores en l´aplicació del tractament recanalitzador, i que d´aquestes hores una passava en el centre on es realitzava aquest tractament (11). Ja contemplat en el pla inicial i amb la finalitat de comprovar si els resultats d´aquell registre podien influir favorablement en l´atenció a aquests malalts –incloent-hi les recomanacions fetes als centres per part de la Conselleria de Sanitat de Catalunya– es va realitzar un II Registre. Aquest, amb metodologia molt semblant al primer per poder comparar resultats, es va realitzar des de l’1 d´octubre de 2002 fins al 31 d´abril de 2003 i els resultats es comuniquen en el present article.
En aquest II Registre van participar la majoria de centres, els quals ja havien participat en el primer, i incloïen aquells que durant un any havien atès més de cinquanta malalts amb qualsevol tipus d´infart de miocardi. Com en el I Registre, aquest segon anava també adreçat a recollir informació sobre les indicacions, contraindicacions i temps d´aplicació del tractament fibrinolític o de l´angioplàstia primària, així com també informació sobre l´ús de l´aspirina o d´altres antiagregants.

Mètodes

Pacients

Els pacients inclosos en el II Registre havien de ser aquells amb infart agut de miocardi que cada centre considerés amb indicació de tractament fibrinolític per la presència, majoritàriament, d´elevació del segment ST. Alguns centres també van incloure pacients amb depressió de l’ST i forta sospita d´infart posterior, i pacients amb bloc de branca esquerra. En la majoria de centres, l´interval d´aplicació de la fibrinòlisi era el de les primeres sis hores des de l´inici del dolor. Es registrava la següent informació:

a) edat, sexe i principals factors de risc: tabaquisme, hipertensió ar-terial, dislipèmia i diabetis mellitus.

b) Lloc d´atenció inicial (centre de primera assistència), el centre en què es realitzava la trombòlisi i el centre en què quedava ingressat el pacient.

c) Transport utilitzat pel pacient.

d) Intervals: des de l´inici del dolor fins a la primera assistència, fins a l´arribada al centre de fibrinòlisi i fins a l´inici del tractament fibrinolític. En aquest II Registre, i a diferència del primer, es va analitzar addicionalment l´interval entre l´inici del dolor i la sol.licitud d´assistència mèdica per part del pacient o familiars/coneguts.

e) Electrocardiograma a l´ingrés, especificant el nombre i la localització de derivacions amb elevació del segment ST o sense, ressenyant la màxima elevació i l´eventual presència de bloc de branca esquerra o depressió del segment ST.

f) Classe funcional (Killip) a l´ingrés.

g) Tractament:
1. aspirina o altres antiagregants

2. fibrinolítics: lloc d´aplicació,
tipus de fibrinolític, hora d´inici,
motiu de contraindicació (retard
horari, alt risc de sagnat, etc.)

3. angioplàstia primària: lloc d´a-
plicació, hora d´inici.

h) Mortalitat hospitalària i als trenta dies.








Anàlisi estadística

En aquesta anàlisi descriptiva es fa referència a cadascun dels elements inclosos en el full de dades i els resultats, quan adient, s´expressen en percentatge, mitjana i desviació estàndard i mediana (p50). Per a l´anàlisi de comparacions entre grups es va utilitzar el test de la t de Student per a les variables contínues i el test de Chi quadrat per a variables categòriques amb significació estadística al nivell de <0,05.

Organització

Tal com es va fer en el I Registre, es va constituir un grup de treball format per vuit persones membres de la Societat Catalana de Cardiologia, de Medicina Intensiva i de Medicina d´Urgència. La informació de les dades se centralitzava a la Secretaria de la Societat Catalana de Cardiologia i l´anàlisi estadística la dugué a terme el Grup d´Epidemiologia del Servei de Cardiologia de l’Hospital Vall d´Hebron (Drs. Ferreira i Permanyer). El II Registre també va obtenir el vistiplau i el finançament per part de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat de Catalunya. Cada centre participant va designar un coordinador per a la recollida de dades i per a assistir a les reunions dels participants en el Registre. Un cop recollides les dades, es va procedir a una revisió aleatòria del 10% de les històries clíniques de cadascun dels centres participants que dugueren a terme dues persones de l´àmbit sanitari familiaritzades amb la recollida de dades mèdiques, supervisades per un dels membres del grup de treball. El control de qualitat d´aquestes dades el va realitzar el mateix Grup d´Epidemiologia.

Resultats

Centres participants

Les taules 1-4 mostren els 27 centres que finalment van participar en el II Registre i la proporció de pacients que hi van incloure. El tractament fibrinolític es va realitzar en aquests 27 centres i també en 4 centres addicionals (H. Sant Jaume de Calella, H. de Terrassa, H. de Palamós i H. Sant Pau i Santa Tecla). Per diferents raons, 4 centres no van poder participar en el II Registre, és a dir, no van aportar els seus pacients (H. de Terrassa, H. Sant Jaume de Calella, H. Sagrat Cor de Barcelona i H. de Barcelona) encara que van remetre alguns pacients a altres centres participants. Hi participaren, doncs, 21 centres de Barcelona província –dels quals 6 corresponien a Barcelona ciutat– 3 de Tarragona, 2 de Girona i 1 de Lleida. El nombre total de pacients inclosos va ser de 1.386. Dels 27 centres, 7 eren centres terciaris (cateterisme i cirurgia cardíaca: H. de Bellvitge, H. Sant Pau, H. Clínic, H. Vall d´Hebron, C. Cardiològic S. Jordi, H. Germans Trias i Pujol i H. General de Catalunya) i 4 de referència (H. Josep Trueta, H. Arnau de Vilanova, H. Joan XXIII i H. del Mar). La resta es van incloure com a centres comarcals. Els hospitals Arnau de Vilanova, Verge de la Cinta de Tortosa, Joan XXIII i el Centre Hospitalari de Manresa van participar simultàniament en el registre estatal ARIAM amb un total de 365 pacients amb IAM i van facilitar part de les dades al II Registre de l´IAM a Catalunya. Els centres que han aportat les dades completes els hem agrupat com a IAM Cat IIa per diferenciar-los d´aquests darrers centres participants a l’ARIAM. En total es van incloure 1.386 pacients en el II Registre de l’IAM a Catalunya.




Característíques clíniques i
electrocardiogràfiques
L´edat, el sexe, els factors de risc, la classe funcional (Killip) i les característiques de l´electrocardiograma a l´ingrés es mostren en les taules 5 i 6. Les característiques clíniques foren totalment comparables a les del I Registre.
L´electrocardiograma, que es va poder valorar amb detall en els 1.015/1.021 pacients no inclosos en l´ARIAM (lAMCat IIa), mostrà elevació de l’ST en 941 (92,7%), dels quals 836 (79,7%) complien criteris convencionals de trombòlisi (elevació del segment ST de => 2mm en => 2 derivacions de la cara anterior o =>1 mm en =>2 derivacions de la cara inferior o lateral), 24 presentaven BBE (2,4%), 10 depressió del segment ST (1,9%) i 40 absència de canvis significatius de l’ST (3,9%) (Taula 7). En aquest II Registre, la localització de l´infart mostrà un cert predomini del territori anterior enfront del predomini del territori inferior en el primer. La màxima elevació del segment ST, però, va ser comparable en els dos registres (Taula 7). En la Taula 8 s´indiquen el nombre de derivacions amb elevació de l’ST i la suma de l´elevació de l’ST en les diferents derivacions (S
ST). Els pacients tractats amb ACTP primària presentaren el nivell més alt d´elevació de l’ST i aquells que no reberen tractament de reperfusió, el nivell més baix (Taula 8).





Lloc d´atenció inicial i
transport utilitzat
L´atenció inicial es realitzà fora d´un centre hospitalari –terciari o comarcal– en el 53,5% dels pacients, i en el domicili del pacient en el 24,1% (Figura 1) enfront del 57,6% i el 18,8% respectivament, observats en el I Registre.
Com en el I Registre, el mitjà de trasllat utilitzat fins al centre on es va decidir el tractament fibrinolític va ser no sanitari en una important proporció de casos. Dels 1.341 pacients (96,8%) de què es disposava d’aquesta informació de manera acurada, 755 (56,3%) van fer-ho en vehicle privat, taxi, autobús, o a peu, i la resta van ser traslladats via transport sanitari. Aquesta xifra fou una mica superior a l’observada en el I Registre (44,6%, Figura 2).








Tractament

En les primeres hores de l´IAM es va donar aspirina a 1.320/1.367 pacients (96,6%), altres antiagregants a 13 (1%), 2 pacients rebien dicumarínics, i els 32 restants no van rebre tractament antiagregant (2,3%), en 15 per intolerància o al.lèrgia (Figura 3). Per tant, la incidència d´aquest tractament va ser elevada i pràcticament idèntica a la del I Registre (Figura 3). Es va administrar nitroglicerina en 1.206/1.281 (92,4%), per via intravenosa. (perfusió) en 965/ 1.091 (88,5%) i per via sublingual en el resta. Aquesta dada no es va recollir en el I Registre.
Dels 1.386 pacients inclosos, es va realitzar tractament de reperfusió en 1.007 (72,7%), dels quals 866 (62,5%) van rebre fibrinolítics i 141 (10,2%) van ser tractats amb ACTP primària (Figura 4). Entre els 1.015 pacients de l´IAMCAT IIa es va realitzar tractament de reperfusió en 726 (71,1%), 586 amb fibrinòlisi (57,4%) i 140 (13,7%) amb ACTP primària. Dels 838 pacients candidats a tractament de reperfusió per criteris clínics i electrocardiogràfics convencionals, però, 665 (79,4%) van rebre aquest tractament. En 548 s´utilitzà la fibrinòlisi (65,4%) i en 117 l´ACTP primària (14%) (Taula 9). Dels 183 pacients no candidats a tractament de reperfusió, 38 es van tractar amb fibrinòlisi (22,5%) i 23 amb ACTP primària (13,0%) (Taula 9). Globalment, la incidència del tractament de reperfusió entre aquells pacients que complien criteris per rebre aquest tractament fou superior a la del I Registre (79% vs 72%) (Taula 9).
Les causes per les quals no es va realitzar tractament recanalitzador en pacients amb criteris electrocardiogràfics s´indiquen en la Taula 10. En més de la meitat (61%), la causa va ser el retard horari (>6 hores); en un 12% va ser la normalització del l´ECG o la presència de criteris límit, i en un 17%, l´elevat risc de sagnat (edat avançada, antecedent d´accident vascular cerebral o de traumatisme/cirurgia recent, etc.). Aquestes causes eren molt semblants a les observades en el I Registre (Taula 10).

Lloc d´aplicació del
tractament fibrinolític i
tipus de fibrinolític
Tal com en el I Registre, la fibrinolisi es va realitzar majoritàriament en els centres hospitalaris (94% vs 90,2%), però en aquest segon es va realitzar més en centres terciaris que en el primer (54,2% vs 39%) (Figura 5). També com en el I Registre, en aquest segon la incidència del tractament fibrinolític fou semblant en els centres que van incloure ≤ 50 pacients com en els que van incloure de 51 a 100 o més de 100 (Figura 6), amb tendència a ser més elevada en centres amb més volum d´infarts.
En aquest II Registre i a diferència del primer, el TNK (tenecteplasa, 39,4%) –i no l´estreptokinasa (24.7%)– va ser el fibrinolític més utilitzat (Figura 7).







Intervals d´assistència i
fibrinòlisi

En la Taula 11 es mostren els intervals entre l´inici del dolor i la primera assistència, i entre l´inici del dolor i l´admissió en el centre on es realitzà la possible fibrinòlisi, en els dos registres. Malgrat que el temps mitjà es va reduir en el II Registre, les diferències en les mitjanes (p50) va ser petita. A diferència del I Registre, en el segon es va obtenir també informació referent a l´interval entre l´inici del dolor i el primer contacte del pacient/familiar amb el sistema sanitari. Aquest interval va ser de 3,5h (IC 183-242 min i P50 de 80 min, Taula 12). Per tant, part del retard en rebre atenció mèdica en l´IAM amb elevació de l’ST estava relacionada amb el retard a establir el contacte amb el sistema sanitari.
Els intervals entre l´inici del dolor i l´inici de la fibrinòlisi, entre la primera assistència i la fibrinòlisi, i entre l´arribada a l´hospital i l´inici de la fibrinòlisi es mostren en la Taula 13. La principal diferència entre els dos registres va ser la reducció en la mitjana de l´interval arribada a hospital - fibrinòlisi (temps "porta-agulla", de 59 a 42 minuts) i va ser semblant en els diferents tipus de centre (hospital terciari, hospital de referència, hospital comarcal). De manera semblant, quan es comparen els intervals entre l´inici del dolor i l´inici de la fibrinòlisi en relació al nombre de pacients tractats per centre, s´observa, tant en el II Registre com en el primer, que aquests eren molt comparables malgrat que el nombre de pacients oscil.lés entre 5-10/centre i >30 (Taula 14). L´interval arribada hospital-fibrinòlisi es va reduir en els diferents subgrups, a excepció dels centres que van incloure 5-10 pacients (Taula 14). Novament es constatà que l´interval entre l´inici del dolor i el contacte amb el sistema sanitari representava més del 50% del retard en l´aplicació del tractament fibrinolític (Taula 15).







Mortalitat

La mortalitat hospitalària va ser del 10,5% –una mica inferior a la del I Registre– però a diferència d´aquest, no va ser significativament menor en el grup sotmès a tractament de reperfusió que el grup sense reperfusió (Taula 16). Dels 102 pacients en què la mort va ser cardíaca, en 76 es va poder identificar la causa. En el 71% va ser el xoc cardiogènic; en el 27,6%, la dissociació electromecànica, i en l’1,3%, la fibril.lació ventricular.
En l´anàlisi més detallada del subgrup IAMCAT IIa, la mortalitat hospitalària en 1.005 pacients (dels 1.021, 98%) amb aquesta informació va ser del 8,8%. Els factors relacionats amb la mortalitat van ser: edat, sexe femení, història d´hipertensió arterial i diabetis mellitus. La relació entre la classe Killip a l´ingrés i la mortalitat hospitalària es va poder analitzar en 939/1025 (91,6%) pacients. Tal com s´esperava, els pacients en Killip IV presentaren la mortalitat més elevada (I: 32/725, 4,4%; II: 20/114, 17,5%; III: 6/40, 17,6%; i IV: 26/60, 43%). Es va poder comprovar que els pacients no tractats amb reperfusió eren significativament més grans i presentaven una incidència més elevada de gènere femení, hipertensió arterial i fracàs ventricular (classe Killip III-IV) que els tractats amb reperfusió. D´altra banda, presentaven una menor elevació de l’ST i una menor incidència d´arítmies ventriculars severes que els tractats amb reperfusió. Aquestes troballes, doncs, indiquen que eren dues poblacions diferents.
Als 30 dies, la mortalitat global de l’IAM CAT IIa va ser de l’11,7% (118/1005). En el subgrup que va rebre tractament fibrinolític va ser del 10,5% (63/599); en el d´ACTP primària del 13,9% (19/137), i en el grup sense tractament de reperfusió, del 13,4% (36/269).

Comentaris

El motiu principal d´aquest II Registre era verificar si s´havia produït una milloria en el tractament de l´IAM amb elevació de l’ST com a conseqüència de l´experiència obtinguda amb el I Registre (11). En teoria, s´havien d´haver implementat algunes millores en el circuit diagnòstic i terapèutic dirigides, bàsicament, a escurçar els intervals i a identificar els pacients candidats a la reperfusió més ràpidament. Aquestes millores en part, s´havien de conduir des de l´administració dels centres, atesa la disposició que en el seu moment va fer la Conselleria de Sanitat sol.licitant una reducció dels intervals d´atenció, diagnòstic i tractament en la fase hospitalària. Aquestes recomanacions, però, es van produir amb retard. D´altra banda, els serveis implicats en el maneig d´aquests pacients i en relació als resultats observats en el I Registre, havien també d´actuar com a motor de millora. Els sistemes d´urgències domiciliàries i de transport també havien de participar a accelerar l´atenció a aquests pacients.
El II Registre es va conduir durant el mateix espai de temps que el primer –set mesos– i va seguir un full de recollida de dades pràcticament idèntic. Els pacients inclosos van ser molt semblants en nombre i característiques clíniques i electrocardiogràfiques, i van ser comparables a les de diferents registres multicèntrics (10,12,13). Això permet una bona comparació de les troballes i permet constatar que la població analitzada és representativa de la realitat de l´IAM amb elevació de l’ST a Catalunya. En els dos registres la majoria de pacients presentaven clínica d´infart agut de miocardi amb elevació del segment ST (86% en el primer i 94% en el segon) i hi estaven ben representats els diferents nivells d´hospital (comarcal, de referència i terciari).

Lloc d´atenció inicial i
transport utilitzat

En el II Registre s´aprecia un increment en la freqüència d´atenció inicial en el domicili del pacient, però també en els hospitals terciaris. La primera podria estar en relació, en part, amb la tendència a utilitzar més freqüentment els serveis d´urgències domiciliaris per una part de la població, secundària a un millor coneixement d´aquests serveis, i la segona, amb la tendència –contraposada– a incrementar l´ús del transport no sanitari (del 44,6% al 56,3%) per arribar més d´hora als centres hospitalaris amb més recursos terapèutics (angioplàstia). En el registre GRACE, que va incloure 1.763 pacients de 94 centres hospitalaris corresponents a 14 països, aquest percentatge fou del 29% (13).

Intervals de l’atenció inicial

L´interval entre l´inici del dolor i la primera assistència mèdica es va reduir poc, nou minuts en la mitjana, encara que la mitjana passés de 301 a 215 minuts (desviació estàndard molt elevada en el I Registre, 773 vs 406). Així mateix, l´interval entre l´inici del dolor i l’hospitalització també es va reduir poc, nou minuts en la mitjana, malgrat que la mitjana també es reduís de forma important, de 373 a 258 minuts (novament amb una notable desviació estàndard en el primer registre, 885 vs 401 minuts). De tota manera, prop del 50% dels pacients va rebre el tractament després de les primeres 3 hores.
A diferència del I Registre, en el segon es va analitzar l´interval entre l´inici del dolor i la sol.licitud d´assistència sanitària, que va ser superior a les tres hores. Aquesta informació és certament pertinent perquè posa en evidència un franc retard en l´activació del sistema sanitari, que sembla que és més important –globalment– que el que es produeix en el sistema sanitari.




Tractament

Tal com en el I Registre, més del 95% dels pacients van rebre tractament antiagregant en la fase aguda, majoritàriament en forma d´aspirina. Aquest, doncs, és un bon estàndard de qualitat assistencial. Tan sols un 2,3% no van rebre aquest tractament. En relació a l´ús de la reperfusió, el 79,4% dels pacients amb indicació d´aquest tractament el van rebre en comparació al 72% del I Registre (11). Aquest percentatge s´incrementaria en els dos registres si excloguéssim com a candidats a la fibrinòlisi aquells pacients que perden els criteris electrocardiogràfics (normalització del segment ST) durant l´interval de procediments diagnòstics, i aquells en què el tractament està contraindicat per l´alt risc d´hemorràgia. La fibrinòlisi es va utilitzar en 65,4% i l´ACTP primària en el 14% dels pacients. Aquestes proporcions són semblants o lleugerament superiors a la dels principals registres (10,12,13). Així, en l´estudi PRIAMHO-II amb 3.735 pacients, el tractament de reperfusió es va realitzar en el 71,6% –amb trombòlisi en el 64,0% i amb ACTP primària en el 7,6% (10)– mentre que en el NRMI (National Registry Myocardial Infarction) americà, amb 376.753 pacients, el tractament amb reperfusió augmentà tan sols del 69% al 70% de l’any 1994 al 1999, la trombòlisi va baixar del 62% al 54% i l´ACTP primària va augmentar del 8% al 16% (12). En el GRACE, que va incloure 2.310 pacients amb infart i elevació de l’ST, el tractament de reperfusió es realitzà en el 61,6%, 49,1% amb trombòlisi i 12,5% amb ACTP primària (13), i en l´Euro Heart Survey ACS, en 2.872 pacients, el tractament es va realitzar en el 55,8%, el 35,1% com a trombòlisi i el 20,7% com a ACTP primària (14). Finalment, en l´estudi ARIAM el tractament fibrinolític es va realitzar en el 59,7% de 13.186 pacients, però no queda clar si tots els pacients presentaven elevació de l’ST (7).
Dels pacients que no van rebre tractament de reperfusió en el II Registre (20,6%), però, més de la meitat (61,3%) no el van rebre per-què van ser atesos més enllà de les sis hores, interval a partir del qual el benefici de la fibrinòlisi és força qüestionable. Per tant, prop del 15% de tots els pacients candidats a tractament de reperfusió no van rebre aquest tractament per una qüestió aparentment resoluble, com és el retard a arribar al diagnòstic adequat. D´altra banda, una part important dels pacients amb contraindicacions per la fibrinòlisi es podria beneficiar de l´angioplàstia primària. Les raons per l´absència de tractament recanalitzador no estan ben establertes en altres estudis (7,8,10,12), encara que el retard en l´assistència o en la seva sol.licitud, la presència de contraindicacions per la trombòlisi i les dificultats a interpretar alguns ECG són comuns (7,13,14).
En el II Registre, l´interval inici dolor-fibrinòlisi es va escurçar de 178 a 165 minuts i el d´arribada a l´hospital-fibrinòlisi ("porta-agulla") també, de 59 a 42 minuts en relació al I Registre. En l´estudi PRIAMHO II, l´interval dolor-fibrinòlisi va ser de 175 minuts (10), semblant al RISCI (9) i l´ARIAM (7), i el "porta-agulla" va passar de 50 a 48 minuts en relació al PRIAMHO I (8). Dels estudis realitzats en altres països, aquesta informació és reduïda (12,13). El NRMI, per exemple, sols presenta dades del temps "porta-agulla", però no del global de l´inici del dolor-trombòlisi (12). En aquest registre i des l´any 1994 al 1999, el temps "porta-agulla" es va reduir de 47 a 38 minuts (12). L´inconvenient principal d´aquest registre amb un volum tan important de pacients és que el nombre de centres variava substancialment d´any en any com a resultat d´aquells que deixaven de participar-hi i aquells que s’hi incorporaven de nou (12). En el recent registre de l’Euro Heart Survey, l´interval dolor-hospital va ser de 176 min, el de dolor-trombòlisi de 216 i el de dolor-ACTP primària de 269 min (14).
La mortalitat hospitalària en el nostre estudi va ser comparable a la del PRIAMHO II, 10,1% vs 9,6%, i del NRMI, 9,9%, l´any 1999 (10). En els registres, però, resulta problemàtic comparar la mortalitat dels pacients tractats amb reperfusió o sense, ja que no són tractaments randomitzats. Així, es va poder comprovar en aquest II Registre que els pacients no tractats amb reperfusió eren significativament més grans i presentaven una incidència més elevada de gènere femení, hipertensió arterial i fracàs ventricular (classe Killip III-IV) que els tractats amb reperfusió, mentre que presentaven una menor elevació de l’ST i una menor incidència d´arítmies ventriculars severes. Aquestes troballes, doncs, indiquen que es tractava de dues poblacions un xic diferents.

Conclusions

Del II Registre podem concloure que s’ha constatat un augment en la proporció de pacients que reben tractament recanalitzador, de manera que si n’excloem aquells amb contraindicacions per la fibrinòlisi, la proporció dels tractats és superior al 80%. De tota manera, cal tenir present que el tractament precoç –en les primeres 2-3 hores– que és el més efectiu, tan sols es va realitzar en el 50% dels pacients. Per tant, és evident que queda molt per millorar, ja que s´hauria d´aconseguir que aquest percentatge fos clarament superior, pròxim al 80%. En aquest sentit s´han de reduir sensiblement els intervals d´atenció sanitària tant a nivell domiciliari com a nivell de centres assistencials. El temps "porta-agulla", per exemple, segueix estant lluny dels trenta minuts que es continuen recomanant (6). L´àrea de dolor toràcic, real o virtual, encara no és una realitat en la majoria de centres. La monitorització (ECG, pressió arterial no invasiva i saturació d´oxigen) d´aquests pacients segueix essent, en general, força deficient. Si no hi ha un protocol/ estratègia que permeti identificar expeditivament els pacients amb dolor toràcic a tots els centres, amb una ràpida realització de l´electrocardiograma (element central en el diagnòstic) i identificació d´aquells candidats al tractament recanalitzador, és impossible anar gaire més enllà.
També s´ha de reduir de forma important el temps que triga el pacient/familiars a posar-se en contacte amb el sistema sanitari. La solució en aquest punt no és fàcil, ja que periòdicament s´observa que aquells pacients que tarden més a avisar són aquells que ja han patit un accident coronari (12). És possible que en lloc de realitzar campanyes mediàtiques intenses però aïllades poguessin resultar més efectius els rètols mantinguts en els centres hospitalaris i d´atenció primària, de manera que l´exposició fos menys aparatosa però amb més continuïtat. D´altra banda, cal esperar que si l´assistència a domicili segueix millorant en rapidesa i precisió diagnòstica, els pacients optaran per avisar el sistema (061 o equivalents) en lloc de traslladar-se amb mitjans propis als centres hospitalaris.
Per altre cantó, encara que s´ha incrementat la pràctica de l´ACTP primària, aquesta haurà d´experimentar un augment addicional a fi de millorar globalment els resultats, perquè és ja coneguda la superioritat que ofereix aquesta modalitat de recanalització, especialment en pacients amb infart extens (5,6). En part, la pràctica de l´ACTP es veu avui dia encara reduïda per la manca de la seva disponibilitat durant les vint-i-quatre hores del dia i dels dies festius en alguns centres terciaris. En part també es veu reduïda per la manca d´estratègies assistencials que permetin retornar els pacients sotmesos a aquest tractament al centre emissor després del procediment. Per tant, és convenient realitzar una tasca de coordinació i de millora en la disponibilitat de llits de malalts aguts i de centres d´angioplàstia primària per millorar l´atenció als pacients amb infart i elevació de l’ST.

Recomanacions

En relació a les troballes del II Registre, l’opinió del Grup de treball és seguir insistint a reduir els intervals d´atenció, diagnòstic i tractament i, de forma més immediata, a reduir l´interval "porta-agulla". Aquestes millores passen necessàriament pel següent:

1. Establir una àrea (box) d´atenció urgent al dolor toràcic a fi d´identificar ràpidament els candidats al tractament recanalitzador. Aquest box ha de disposar de monitorització contínua de l´ECG, des-fibril.lador i monitorització de la pressió arterial no invasiva i de la saturació d´oxigen.

2. Realitzar un electrocardiograma de dotze derivacions en els primers deu minuts de l´arribada d´un pacient amb dolor toràcic.

3. Exigir la presència d´un metge qualificat per reconèixer els criteris electrocardiogràfics convencionals de la indicació de tractament fibrinolític i amb experiència suficient per valorar la clínica d´un infart agut de miocardi. Aquest metge haurà de valorar l’ECG en els primers cinc minuts després de la seva realització.

4. Davant de criteris clínics i electrocardiogràfics d´ infart agut de miocardi s´ha de valorar sistemàticament la resposta a la nitroglicerina sublingual o en bolus e.v. si el pacient no presenta hipotensió arterial, durant 5-10 minuts.

5. En els primers trenta minuts des del moment de l´entrada a urgències s´ha de prendre la decisió sobre el tractament fibrinolític i iniciar-ne l’administració quan es compleixin els criteris establerts, ja en l´àrea d´urgències. Cada centre ha de disposar d´un protocol de tractament fibrinolític (indicacions, contraindicacions, etc.).

6. En aquells casos amb criteris electrocardiogràfics poc evidents, ja sigui en la valoració inicial o després d´administrar la nitroglicerina, caldrà reavaluar la indicació del tractament fibrinolític als trenta minuts, després de repetir un nou electrocardiograma, o abans, si el pacient presenta un nou dolor o s´accentua el que ja presentava.

7. El tractament fibrinolític s´ha de realitzar al més aviat possible dins les primeres sis hores de l´inici de l´IAM, i limitar tractaments més tardans (6-12 hores) a aquells pacients amb persistència de dolor i infart extens (=>2 mm en =>2 derivacions en els infarts inferiors o laterals i =>3 mm en =>2 derivacions en els infarts anteriors).

8. En els centres en què sigui factible l´angioplàstia primària, aquesta s´hauria de poder dur a terme en els primers seixanta minuts de la identificació dels corresponents criteris clínics i electrocardiogràfics o en els primers noranta minuts des de l´arribada a urgències o de l´atenció pel 061. Aquest procediment s´hauria de poder oferir com a mínim a aquells malalts en xoc cardiogènic, aquells amb contraindicació per la fibrinolisi i aquells d´alt risc definit (infart anterior o inferoposterior extens amb afectació del ventricle dret, o aquells en classe Killip II-III).

9. El trasllat d´aquests pacients a la Unitat Coronària o a la Unitat de Cures Intensives s´ha de realitzar amb monitorització electrocardiogràfica contínua, oxigen, desfibril.lador i personal mèdic i d´infermeria.

10. Cal establir un "Pla estratègic d´atenció global a l’IAM a Catalunya" mitjançant una coordinació entre els diferents nivells d´atenció a l´IAM, a la manera del que s´està realitzant a la ciutat de Barcelona amb la incorporació de codis d´actuació i circuits d´atenció urgent. Cal recordar, però, que per optimitzar la teràpia repermeabilitzadora s´han de tenir presents les característiques demogràfiques i la distribució de la població a l´hora de decidir utilitzar el tractament fibrinolític o l´angioplàstia primària.

Addenda:

El Grup de Treball de Registres de l’IAM a Catalunya vol agrair molt sincerament la col.laboració dels coordinadors dels centres participants que es llisten a continuació.

Juli Carballo
Centre Cardiològic Sant Jordi
(Barcelona)

Montserrat Casanovas
Fundació d’Igualada

Josep M. Alegret
H. Sant Joan (Reus)

Francesc Gibert
H. Comarcal Alt Penedès

Xavier Sabaté
Hospital Bellvitge

Pascual Laguna
Centre Hospitalari de Manresa
Unitat Coronària

Francesc Planas
Hospital Municipal de Badalona

Xavier Balanzó
Consorci Sanitari Mataró

Josep Sadurní
Hospital General de Vic

Magda Heras
Hospital Clínic de Barcelona

Salvador Quintana
Mútua de Terrassa

Juan RamonMartínez
Clínica Platon (Barcelona)

Marco Paz
Hospital de Figueres

Glòria Oller
Hospital General de Catalunya

Jaume Falip
Hospital Santa Maria de Lleida

Jordi Rello
Hospital Joan XXIII


Bibliografia

1.- Gruppo italiano per lo studio della Streptochinasi nell´ infarcto miocardico (GISS). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1:397-401.

2.- The GUSTO angiographic investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infraction. N Engl J Med 1993; 329: 1615-1622.

3.- White HD, Cross DB, Elliott JM, Norris RM, Lee TW. Long-term prognostic importance of the infarct-related coronary artery after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Circulatíon 1994;89:61-67.

4.- Fibrinolytic Therapy Trialist (FTT) Collaborative Group. Indications for fíbrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all ramdomised trials ofmore than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-322.

5.- Grines CL, Browne KF, Marco J et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328:673-679.

6.- Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Omato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction- Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (writing committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719.

7.- Aguayo de Hoyos E, Reina A, Colmenero M, Barranco M, Pola M, Jiménez M y grupo ARIAM. Análisis de los retrasos en el tratamiento del síndrome coronario agudo. Datos de registro ARIAM. Med Intensiva 1999; 23:280-287.

8.- Cabadés A, Marrugat J, Lopez-Bescós L, Pereferrer D, de los Reyes M, Sanjosé JM en nombre de los investigadores del estudio "Proyecto de Registro de Infarto agudo de Miocardio Hospitalario (PRIAMHO). Bases para un registro hospitalario de infartos agudos de miocardio en España. El estudio PRIAMHO. Rev Esp Cardiol 1996;34:334-344.

9.- Arós F, Loma-Osorio A, Bosch X, Gonzalez-Aracil J, López-Bescós L, Marrrugat J et al en nombre de los investigadores del registro RISCI. Manejo del infarto de miocardio en España (1995-99). Datos del registro de infartos de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias (RISCI). Rev Esp Cardiol 2001; 54:1033-1040.

10.- Arós F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrado E, Bosch X, Rodríguez JJ, López Bescós L, Ancillo P, Pabón P, Heras M, Marrugat J. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en España en el año 2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 1165-1173.

11.- Figueras J, Masip J, Bmguera J, Curós A, Baigorri F, Santaló M, Massià R, Mirabet S. Resultats del registre de l´infart de miocardi amb elevació del segment ST a Catalunya. Rev Soc Catalana Cardiol 2002; 4: 206-214.

12.- Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, Tiefenbrunn AJ, Kinkaid B, Shoultz DA, Frederick PD, Every N. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the U.S. from 1990 through 1999. The National Registry of Myocardial Infarction 1,2 and 3. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 2056-2063.

13.- Eagle KA, Goodman SG, Avezum A, Budaj A, Sullivan CM, Lopez Sendón J. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment -elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet 2002;359:373-377.

14.- Hasdai D, Behar S, Wallentin L, Danchin N, Gitt AK, Boersma E, Fioretti PM, Simoons ML, Battler A. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Meditarrenean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002; 23: 1190-1201.