La revista

Tornar

Volum 5 número 5 Desembre 2005

I. Angioplàstia primària. Estratègies per a la seva aplicació a diferents àmbits sanitaris

Angioplàstia primària.
Estratègies per a la seva
aplicació a diferents
àmbits sanitaris
 
(Rev. Soc. Catalana Cardiol. 2005; 5: 290-297)
 
 
A. Cequier
J. Maristany
 
Unitat d’Hemodinàmica i Cardiologia
Intervencionista
Servei de Cardiologia IDIBELL
Hospital Universitari de Bellvitge
Universitat de Barcelona
 
 
Correspondència:
A. Cequier
Unitat d’Hemodinàmica
i Cardiologia Intervencionista
Servei de Cardiologia IDIBELL
Hospital Universitari de Bellvitge
Universitat de Barcelona
08907 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona
E-mail: acequier@csub.scs.es
 
 
L’angioplàstia primària (AP) és, certament, la forma de reperfusió que pot oferir un major benefici en el tractament dels pacients amb infart agut de miocardi (IAM). Tanmateix, en el moment actual i per diferents limitacions (logístiques, estratègiques o pressupostàries) aquesta terapèutica s’està aplicant a un reduït nombre de pacients. Dades extrapolades de diferents estudis i registres indiquen que durant l’any 2002 l’AP es va efectuar únicament en un 10-15% dels pacients ingressats als hospitals de l’estat espanyol amb el diagnòstic d’IAM (Figura 1) (1-3).
 
Angioplàstia primària versus
tractament trombolític
 
En el moment actual existeix prou evidència en relació a la superioritat de l’AP sobre la trombòlisi en el tractament dels pacients amb IAM. Una metaanàlisi recent en què es van avaluar 23 estudis aleatoritzats ha documentat que els pacients assignats a AP van mostrar inicialment una significativa reducció en la incidència de mort, infart, isquèmia recurrent o accident vascular cerebral en relació als pacients aleatoritzats a tractament trombolític (4). Aquest benefici es seguia mantenint durant períodes més perllongats de seguiment, documentant-se que l’assignació inicial a AP condicionava una reducció significativa en la mortalitat i en la incidència d’IAM a llarg termini (Figura 2) (4). El benefici de l’AP es mantenia independentment del tipus de trombolític avaluat a l’estudi (estreptokinasa o trombolítics fibrin-específics) (4).
Un aspecte important és la diferent influència que en les primeres hores d’evolució de  l’IAM tenen els intervals de tractament sobre el pronòstic segons el tipus de reperfusió efectuat (5,6). Mentre que en els pacients tractats amb trombòlisi hi ha una clara correlació entre  el retard en el tractament i l’extensió de l’IAM o la presència posterior d’esdeveniments isquèmics, aquesta relació no és tan marcada en els pacients tractats amb AP. En contrast amb la fibrinòlisi, tant la mida de l’IAM com la incidència posterior d’esdeveniments isquèmics són menors en els pacients reperfosos mitjançant AP, i no tan dependents dels retards inicials en el tractament (5,6).
Ara bé, la major part d’estudis controlats en què l’AP ha documentat un benefici superior enfront de la trombòlisi es van realitzar en centres amb disponibilitat d’efectuar intervencionisme coronari percutani (ICP) in situ i els pacients s’aleatoritzaven en els mateixos centres on arribaven amb el diagnòstic d’IAM. Ara bé, a la realitat, la major part de pacients amb IAM consulten inicialment a hospitals que no tenen disponibilitat d’efectuar ICP en el mateix centre. La pregunta que immediatament es planteja és la següent: el benefici de l’AP en l’IAM, es manté en els pacients que, arribant inicialment a centres comarcals o de Nivell II no reben trombolítics i són traslladats a hospitals amb disponibilitat d’ICP on s’efectua l’angioplàstia primària?


 


Trombolisi in situ
(hospitals comarcals/Nivell II)
versus trasllat a centres
amb disponibilitat d’efectuar
AP (hospitals amb ICP)
 
Cinc estudis aleatoritzats han estat efectuats per avaluar, en pacients amb IAM, el benefici comparatiu entre el tractament trombolític als hospitals comarcals/Nivell II enfront del  trasllat dels pacients a centres amb disponibilitat per a realitzar AP (Taula 1) (7-11). Malgrat tenir dissenys discretament diferents, els estudis Maastricht (7), PRAGUE-1 (8), Air-PAMI (9), PRAGUE-2 (10) i DANAMI-2 (11) van analitzar un objectiu similar. Els resultats dels cinc estudis són concordants (Figura 3). En relació a la incidència de mort, infart o accident vascular cerebral, els pacients assignats al trasllat a centres amb ICP per efectuar AP van mostrar una reducció significativa dels esdeveniments en relació als pacients aleatoritzats a rebre tractament trombolític en els centres comarcals (8% vs 15%; p<0,0001)(4).
És important destacar alguns aspectes individuals d’aquests estudis. A l’estudi DANAMI-2, en el que la randomització va ser doble depenent del tipus d’Hospital al que arribaven els pacients, l’estudi va haver d’interrompre’s prematurament  als hospitales amb disponibilitat d’ICP per un marcat benefici de l’AP sobre la trombòlisi (11). Finalitzat l’estudi, les corbes d’incidència d’esdeveniments van ser pràcticament superposables independentment que els pacients haguessin estat randomitzats a hospitals amb disponibilitat d’AP o sense. A l’estudi PRAGUE-2 (10) es va observar que,  en analitzar les taxes de mortalitat en relació als intervals de tractament, el benefici del trasllat per a efectuar AP s’observava exclusivament en els pacients amb IAM d’entre ≥ 3-12 hores d’evolució (mortalitat del 6% en els pacients traslladats per efectuar AP i del 15,3% en els pacients assignats a tractament trombolític in situ; p< 0,02). Contràriament, en els pacients amb IAM de < de 3 hores d’evolució la mortalitat era pràcticament  idèntica (7,3% vs 7,4%; p= ns) independentement de la branca d’aleatorització assignada.

 




Implicacions clíniques. S’ha observat que el grau de benefici de l’AP en els pacients traslladats des de centres comarcals a centres d’ICP és similar al benefici documentat en els pacients que arriben directament a centres amb disponibilitat per a efectuar AP (12). S’ha calculat que el trasllat de pacients amb IAM des d’hospitals comarcals a centres amb ICP pot salvar 33 vides i prevenir 70 esdeveniments isquèmics per cada 1.000 pacients amb IAM traslladats (12). Recentment s’ha documentat que en els pacients amb IAM, la realització d’AP de forma rutinària pot condicionar que, convenientment identificats mitjançant mètodes de gradació específics, aproximadament un 60% dels pacients puguin ser donats d’alta a les 48 hores del seu ingrés hospitalari (13).
 
Complicacions durant el trasllat interhospitalari. Un dels aspectes que va ser més curosament analitzat en aquests estudis va ser la incidència de complicacions durant el trasllat. La Taula 2 (7-11) mostra les taxes de les esmentades complicacions en els cinc estudis. La complicació més freqüent va ser la presència d’hipotensió simptomàtica, i les incidències de fibril.lació ventricular i de transtorns de la conducció van ser inferiors al 2,5%. Entre 1-4 % dels pacients no van poder ser traslladats a causa de la gravetat de la seva situació clínica.
 
És possible aplicar en el nostre medi els resultats dels estudis de trasllat de pacients amb IAM des d’ hospitals comarcals a centres amb ICP per a efectuar AP? Limitacions
 
 
Abans d’intentar extrapolar els resultats dels estudis comentats, cal considerar una sèrie d’aspectes:
 
a)  Retards en la reperfusió en els pacients traslladats a centres amb ICP. Si s’analitzen els diferents temps d’actuació en els estudis comentats, pot observar-se que les estratègies de trasllat en aquests estudis van ser excel.lents. El temps mitjà transcorregut en aquests estudis des de l’arribada a l’hospital comarcal/Nivell II fins l’ arribada al centre d’ICP (incloent-hi avaluació del pacient a l’hospital comarcal, preparació del trasllat i el mateix trasllat) va ser de només 77 minuts (¡!). Aquests intervals d’actuació són difícilment reproduïbles sense unes estratègies de trasllat perfectament establertes. Dades d’un registre de diferents hospitals dels EEUU han mostrat importants retards d’actuació en la realització d’AP en els mateixos hospitals amb diponibilitat d’ ICP, amb marcades variacions segons el moment del dia en què arribaven els pacients als hospitals (14). Mentre que els intèrvals porta-baló eren del voltant de dues hores quan els pacients arribaven a l’hospital en horari “laboral” (de 7h a 16h), aquests intervals augmentaven a tres hores quan els pacients arribaven  entre les 0-5 hores de la matinada.
 
b) Manca d’homogeneïtat en els resultats de l’AP. Els resultats de l’angioplàstia primària no són totalment homogenis ni reproduïbles. Fins i tot en centres amb una elevada experiència, el percentatge d’angioplàsties primàries fallides és significativament més elevat quan aquests procediments s’efectuen en horari nocturn que quan es realitzen durant el dia (15). A més a més, hi ha una relació entre el  volum d’angioplàsties primàries efectuat en un determinat centre, els resultats del procediment i el grau de benefici. S’ha observat una correlació entre la mortalitat durant l’hospitalizació i el volum d’AP per centre. En els centres amb un volum baix (< de 16 procediments/any), l’AP no sembla  oferir cap benefici enfront del tractament trombolític (16), mentre que en centres amb un elevat volum de procediments (≥ de 50 AP/any) el benefici és important. L’any 2002 només el 41% dels hospitals espanyols amb disponibilitat de realitzar ICP havien realitzat més de 50 angioplàsties primàries/any (17).
 
Aplicació del benefici de l’angioplàstia primària a la comunitat. Necessitat de programes específics d’angioplàstia primària
 
Nombre de procediments d’angioplàstia primària a Catalunya. La Secció  d’Hemodinàmica i Cardiologia Intervencionista de la SEC realitza registres anuals en els quals es comptabilitza l’activitat de tots els laboratoris d’hemodinàmica (públics i privats) de l’Estat espanyol (2,17-19). L’any 2002 es van efectuar a Espanya una mitjana de 117 angioplàsties primàries per milió d’habitants (2). En l’anàlisi comparativa del nombre de procediments de revascularització coronària percutània per milió d’habitants entre comunitats autònomes, Catalunya ocupava a l’any 2002 el lloc número 15 de les 16 comunitats que efectuaven intervencionisme (Figura 4) (2). Dades preliminars indiquen que per nombre d’AP per població,  Catalunya ha ocupat el darrer lloc de l’Estat espanyol en l’any 2003. Possiblement són múltiples i complexes les causes que expliquen aquesta baixa realització de procediments de revascularització percutània a Catalunya respecte de la resta de l’Estat espanyol.
 


Programes específics d’angioplàstia primària. L’extensió del benefici de l’ angioplàstia primària al major nombre possible de pacients amb IAM requereix la instauració de programes específics atenent una sèrie d’aspectes que li confereixen una particular complexitat. Donat que existeix una estreta relació entre els intervals de tractament i la mortalitat, l’intervencionisme  als pacients amb IAM s’ha d’efectuar amb la major rapidesa possible. En conseqüència:
 
a)   les estratègies dels trasllats interhospitalaris en els pacients amb IAM s’han de modificar i
 
b)   els Centres amb ICP s’han de reestructurar per a poder assumir un increment important en el nombre de procediments urgents.
 
En la situació actual, les unitats de cardiologia intervencionista no poden assumir un increment significatiu de procediments urgents si no s’estableixen programes específics amb recursos addicionals. El contrari implicaria que la realització de procediments d’AP obligaria a una freqüent desprogramació i anul.lació de procediments d’indicació més electiva en un important nombre de pacients.
 
Protocols consensuats d’estratificació immediata. L’establiment d’un programa específic d’angioplàstia primària per a una determinada àrea sanitària requereix el consens dels tres protagonistes principals: els hospitals comarcals/Nivell II, l’hospital de referència en què s’efectua l’intervencionisme i els sistemes de transport interhospitalari (Figura 5). Aquests tres protagonistes han d’establir i consensuar, en els pacients amb IAM, uns protocols d’estratificació immediata i priorització per a traslladar amb la major rapidesa possible els pacients amb indicació d’angioplàstia primària o, d’altra banda, iniciar ràpidament el tractament fibrinolític en els hospitals comarcals en aquells pacients que no compleixin criteris de trasllat. El nombre de pacients a derivar cap a una estratègia o una altra dependrà de la logística, dels recursos i de la capacitat dels diferents protagonistes. Existeixen, si més no, determinats pacients amb IAM en els quals el trasllat cap a centres amb capacitat d’ICP ha de realitzar-se amb una prioritat absoluta (Taula 3).
 
Conclusions.
Estratègies futures de tractament de l’IAM
 
L’evidència existent a l’actualitat està condicionant canvis molt importants en les estratègies terapèutiques dels pacients amb IAM. Davant d’un pacient amb una síndrome coronària aguda, una senzilla avaluació clínica i electrocardiogràfica inicial identificarà precoçment els pacientes amb elevació persistent del segment ST tributaris de reperfusió immediata. En aquest punt s’haurà d’iniciar un tractament amb fàrmacs antitrombínics. En els últims dos anys, i basat en l’evidència clínica i paràmetres de cost efectivitat, s’està recomanant la creació de centres d’IAM (Figura 6) (20,21). Aquests centres han de tenir unitats de cardiologia intervencionista amb equipament tècnic adient, un equip humà experimentat, amb experiència i resultats adequats en un elevat nombre de casos i amb possibilitat d’efectuar una avaluació invasiva, i procediments de revascularització percutània en intervals de temps breus. Han de poder acceptar un volum important de pacients amb IAM i realitzar angioplàsties primàries amb la major precocitat possible. Un cop tractats, i després de diverses hores d’observació, molts dels pacients amb IAM  podrien ser traslladats als centres comarcals o de Nivell II per tal de continuar el tractament mèdic i posterior avaluació, sense necessitat d’ingressar en els centres d’IAM.
En conclusió, el major benefici que podem oferir als pacients amb infart agut de miocardi en els propers deu anys probablement  pot derivar-se de la instauració completa d’unes mesures l’eficàcia de les quals ja coneixem en el moment actual.


 
Bibliografia
 
1.- Marrugat J, Elousa R, Martí H. Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol  2002; 55: 337-46.
 
2.- Hernández JM, Goicolea J, Durán JM, Augé JM. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. XII Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (años 1990-2002). Rev Esp Cardiol 2003;56: 1105-18.
 
3.- Arós F, Marrugat J, López-Bescós L, Cabadés A, Loura-Osorio A, Bosch X. Accessibility to coronary angiography and one-year survival alter myocardial infartion.
Am J Cardiol 2002; 90:409-412.
 
4.- Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty vs intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.
 
5.- Schomig A, Ndrepepa G, Mehilli J. Therapy-dependent influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary artery stenting or thrombolysis. Circulation 2003;108:1084-8.
 
6.- Zijlstra F, Patel A, Jones M. Clinical characteristics and outcome of patients with early (<2 h), intermediate (2-4 h) and late (>4 h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002; 23: 550-7.
 
7.- Vermeer F, Oude Ophuis AJ, vd Berg EJ. Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study. Heart 1999;82:426-31.
 
8.- Widimsky P, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Bednar F, Suryapranata H. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21:823-31.
 
9.- Grines CL, Westerhausen DR Jr, Grines LL. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study. J Am Coll Cardiol 2002 5; 39: 1713-9
 
10.- Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003 24: 94-104.
 
11.- Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003  21;349:733-42. 
 
12.- Zijlstra F. Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction: a quantitative overview of the effects of interhospital transportation. Eur Heart J 2003;24:21-3.
 
13.- De Luca G, Suryapranata H, van´t de Hof AWJ et al. Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. Implications for early discharge. Circulation 2004; 109: 2737.
 
14.- Angeja BG, Gibson CM, Chin R. Predictors of door-to-balloon delay in primary angioplasty. Am J Cardiol. 2002 15; 89: 1156-61.
 
15.- Henriques JP, Haasdijk AP, Zijlstra F; Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Outcome of primary angioplasty for acute myocardial infarction during routine duty hours versus during off-hours. J Am Coll Cardiol 2003 18;41:2138-42.
 
16.- Magid DJ, Calonge BN, Rumsfeld JS. Relation between hospital primary angioplasty volume and mortality for patients with acute MI treated with primary angioplasty vs thrombolytic therapy. JAMA 2000 Dec 27; 284(24): 3131-8.
 
17.- Soriano J, Alfonso F, Cequier A, Moris C. Registro de actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del año 1999. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1626-38.
 
18.- Hernández JM, Goicolea J, Durán JM, Augé JM. Registro de actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del año 2000. Rev Esp Cardiol 2001;54: 1426-38.
 
19.- Hernández JM, Goicolea J, Durán JM, Augé JM. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. XI Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (años 1990-2001). Rev Esp Cardiol 2002;55: 1173-84.
 
20.- McKay RG. Evolving strategies in the treatment of acute myocardial infarction in the community Hospital Setting. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 642-5.
 
21.- Topol EJ. Current status and future prospects for acute myocardial infarction therapy. Circulation 2003; 108 (16 Suppl 1): III6-13.