La revista

Tornar

Volum 5 número 5 Desembre 2005

Fibril.lació auricular: anticoagulació o antiagregació

Fibril.lació auricular: anticoagulació o antiagregació
 
Serés Ll, Gonzàlez Alujas MT, Roqué M.
 
(ACMCB 7 de febrer de 2005)
 
(Rev. Soc. Catalana Cardiol. 2005; 5: 271-284)
 
 
Moderador:
 
Ll. Serés i García
Servei de Cardiologia
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
 
Ponents:
 
Maria T. González i Alujas
Servei de Cardiologia
Hospital General Vall d’Hebron Barcelona
 
Mercè Roqué i Moreno
Institut de Malalties Cardiovasculars
Hospital Clínic Barcelona
 
 
 
Utilitat de  l’ecocardiograma  a la fibril.lació  auricular
 
Maria T. González i Alujas
Servei de Cardiologia
Hospital General Vall d’Hebron
Barcelona
 
 
Correspondència:
 
Maria T. González i Alujas
Servei de Cardiologia
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Passeig Vall d’Hebron, 119-129
08035 Barcelona
 
Amb el creixement de l´edat mitjana de la població, la fibril·lació auricular s´ha convertit en l´arítmia més freqüent sobre la que el metge ha de prendre decisions transcendentals en la gestió del pacient. Les actuals tècniques d´imatge de què disposem ens proporcionen noves informacions que ens permeten fiançar millor la forma d´enfocar cada cas.
L´ecocardiografia Doppler és la tècnica d´elecció per conèixer algunes informacions útils per al control de la fibril·lació auricular, com són el diagnòstic de les cardiopaties que la poden afavorir, la valoració de la mida de l´aurícula esquerra, l´estudi de la funció ventricular i l´estimació del risc trombogènic de l´aurícula. El diagnòstic etiològic de la fibril·lació auricular és fonamental per tal de decidir si el pacient és tributari d´anticoagulació crònica. Queda clar en les guies d´anticoagulació que els pacients amb valvulopatia mitral reumàtica i miocardiopatia dilatada han de quedar crònicament anticoagulats encara que els cardiovertim i estiguin en ritme sinusal (1).
Les dades ecocardiogràfiques que donen informació útil per al maneig de malalts en fibril·lació auricular són la mida i funció de l´aurícula esquerra, la funció sistòlica i diastòlica del ventricle esquerre, les velocitats de l’orelleta esquerra, l’ecocontrast espontani, trombosi auricular i les plaques complexes a l’aorta. A continuació comentarem cada una d´aquestes variables:
 
Mida de l’aurícula esquerra. Hi ha una dificultat important a l’hora de mesurar adequadament la mida de l´aurícula esquerra, ja que el diàmetre anteroposterior en mode-M sovint infravalora la seva mida, ja que no és esfèrica. L´àrea de l´aurícula esquerra per via apical és més representativa de la mida real, sobretot quan l´aurícula està molt dilatada. No obstant això, el diàmetre anteroposterior de l´aurícula esquerra indexat per la superfície corporal ≥2,5 cm/m2 associat a disminució en la fracció d’ejecció va resultar un predictor independent d’AVC en els primers resultats publicats del multicèntric SPAF (2).
 
Disfunció ventricular esquerra. Va resultar l’únic predictor independent d´embòlia en la metaanàlisi realitzada a partir dels multicèntrics BAATAF, SPINAF i SPAF en 1.066 pacients (3), de manera que els pacients amb disfunció ventricular entre moderada i severa presentaven entre 3 i 4 vegades més risc d´embòlia que els pacients amb funció contràctil normal o lleugerament deprimida (Figura 1). L’score, CHADS defineix el risc d´embòlia estratificant-lo en un score de 0 a 6. Quan el score és de 0-1, el risc d’embòlia és de 2,8/100 pacients/ any, quan és de 2-3, és del 6%, i de 4-6, del 18%. Considerant que la freqüència de sagnat major amb dicumarínics és d’1,9 (IC 0,9-4,0) (Figura 2), l’anticoagulació sembla justificada en malalts amb score >2 (4). El score contempla com a dades: insuficiència cardíaca (clínica o ecocardiogràfica), hipertensió arterial, edat > 75 anys, diabetis mellitus, AVC previ (2 punts), AVC-transitori (2 punts). En pacients d’edat <75 anys, sense antecedents d’AVC, diabetis i HTA i sense clínica d’insuficiència cardíaca evident i amb un ecocardiograma sense disfunció ventricular, el risc d’embòlia és baix i estaria indicat el tractament antiagregant. Recentment s´ha publicat un estudi que refereix l’habilitat d’aquest score per a estratificar els pacients de baix i alt risc enfront dels altres scores de risc (AFI, SPAF, ACCP, Framingham) (5).
 
Velocitat del flux de l´orelleta i trombosi auricular. La fibril·lació auricular idiopàtica s’associa a velocitats de buidament de l’orelleta més altes que en fibril·lació auricular associada a cardiopatia (6).
L’SPAF III va demostrar en 382 pacients amb FA que els predictors d’embolisme eren la presència de trombus a l’orelleta, les velocitats de buidament de l’orelleta esquerra de < 20 cm/s, la presència d’ecocontrast espontani a l´aurícula esquerra i les plaques aòrtiques complicades (7). L´associació d’alteracions a l´aurícula esquerra (velocitats <20 cm/s, trombus o ecocontrast espontani) i placa aòrtica complexa conferien un risc d´embòlia del 20,5% anual, mentre que si no existia cap d´elles, el risc d´embòlia era solament d’un 1,3%.
 
Despistatge de trombus a l´aurícula esquerra abans de la cardioversió elèctrica. L’ETE és la tècnica d’elecció per al diagnòstic de trombus a l´aurícula o a l’orelleta esquerra, que és el lloc on es troben més freqüentment els trombus. L’àpex de l’orelleta esquerra mostra un aspecte trabeculat secundari a la presència de músculs pectinis i sovint poden sorgir dificultats en el diagnòstic diferencial amb trombus. L’ecocontrast espontani sever dintre de l’orelleta esquerra pot fer molt difícil la seva exploració. En aquests casos, sembla que la utilització de contrast ecocardiogràfic pot ajudar a diagnosticar trombosi (8). La realització d’un ecocardiograma transesofàgic permet descartar-los i procedir a la cardioversió elèctrica, sempre que el pacient estigui amb nivells correctes d’anticoagulació. A les diverses sèries publicades d’ETE precardioversió, el percentatge de trombus enregistrats oscil·la entre el 12 i el 15%; a la nostra sèrie de 750 pacients és del 12%. L’estudi ACUTE realitzat amb 1.222 pacients va mirar de respondre a la pregunta de si valia la pena l’ETE precardioversió per tal d’escurçar el temps d´anticoagulació precardioversió a 24-48h enfront del tractament convencional amb anticoagulació tres setmanes abans i quatre setmanes després, observant que globalment els pacients trigaven més a aconseguir el ritme sinusal, però això no revertia amb una millor persistència del ritme sinusal a les vuit setmanes, que el percentatge d´embòlies era similar, encara que el percentatge d´hemorràgies era significativament més alt en el grup amb tractament convencional (9).
La cardioversió realitzada sota nivells subterapèutics d’anticoagulació ha portat a la comunicació en diverses sèries de casos en els quals s’han verificat embòlies postcardioversió en pacients en què s’havia descartat trombosi intraauricular amb ETE (10-12).
 

Funció mecànica de l’orelleta esquerra. La velocitat de buidatge de l’orelleta esquerra és un marcador de la seva activitat contràctil. Es consideren velocitats de buidatge pretrombòtiques les que estan per sota de 20-25 cm/s  (6,7,13,14). El flutter i la fibril·lació auricular recents s´associen a velocitats de buidatge altes. La fibril·lació auricular crònica, la fibril·lació auricular amb mala funció ventricular, i sobretot amb valvulopatia mitral, tenen més probabilitat d’associar-se a velocitats pretrombòtiques.
La fibril·lació auricular idiopàtica s’associa a velocitats de buidament de l’orelleta més altes que en fibril·lació auricular associada a cardiopatia (6,15).
Diferents estudis han mostrat les velocitats de buidament de l’orelleta com un factor independent d´embòlia.
L’orelleta esquerra es pot visualitzar per eco-transtoràcic tant en el plànol paraesternal transversal alt com en l’apical de quatre càmeres. Amb un entrenament adequat es pot enregistrar el flux de  l’orelleta esquerra i obtenir les velocitats de buidament en un 60 % dels casos (16).
 
Resolució de la trombosi auricular. Les tècniques d’imatge poden ser d’ajut en el seguiment de pacients als quals s’ha diagnosticat trombus a l´aurícula, i l’ETE és la tècnica d’elecció.
En un grup de 72 pacients amb trombus a l’orelleta esquerra que vàrem seguir per ETE, la velocitat de buidament de l’orelleta esquerra de >20 cm/s va resultar el predictor independent de resolució dels trombus en pacients tractats amb dicumarínics amb INR 2,5-3 durant 3 mesos (p<0.0001) (Figura 3) (17). El 42% dels trombus diagnosticats per ETE  van desaparèixer amb una òptima anticoagulació.  La desaparició del trombus es va predir per la velocitat del flux de buidament inferior a 20 cm/s en una sensibilitat del 77%, especificitat del 76%, VPP 70%, VPN 82%, amb una OR de 3,4.
 
Recuperació de la funció mecànica auricular postcardioversió. El registre diastòlic del flux mitral permet  l’estudi seriat de la recuperació de la funció mecànica auricular i ens ha permès constatar la dissociació electromecànica auricular postcardioversió sobretot en la primera setmana que s’ha recuperat el ritme sinusal, en la qual podem observar (Figura 4) l’ona P de contracció auricular en l’ECG de superfície, mentre que en el registre Doppler mitral no s’observa ona A d’ompliment del ventricle coincidint amb la contracció auricular, observem el registre practicat a la setmana, l’ompliment del ventricle amb la contracció auricular ja és evident amb una ona A marcada. Estudis transesofàgics practicats  seriadament després de la cardioversió elèctrica han demostrat que la recuperació de la funció mecànica de l’orelleta esquerra és més tardana que la global de l´aurícula (18).
La recuperació de la funció mecànica és més ràpida en els pacients que tenen menys temps d’evolució de l’arítmia i els que tenen l´aurícula esquerra més dilatada, però, en tot cas, a la primera setmana postcardioversió la majoria dels pacients han recuperat més del 70% de la funció mecànica auricular de què disposen (15).



 
Causes de les embòlies postcardioversió quan ja s’ha descartat trombosi auricular prèviament. Hi ha dues causes fonamentals: una és l’anticoagulació subterapèutica coincidint amb el període de dissociació electromecànica de l´aurícula, que es calcula que és de fins a quatre setmanes, i l’altra és la recidiva precoç quan ja ha passat el mes d’anticoagulació que recomana l’American Society of Physicians. Tot això passa per una anticoagulació correcta postcardioversió i per una bona selecció dels pacients que considerem que tenen un alt risc de recurrència, perllongant l’anticoagulació i el tractament antiarítmic.
Si el pacient ja està crònicament anticoagulat, hi ha algunes situacions en les quals seria aconsellable l’ETE precardioversió: quan hi hagi antecedents d’embòlia, en la valvulopatia reumàtica mitral (el percentatge d´embòlies en aquesta patologia és del 17% enfront d’un 5,6% en la fibril·lació auricular no reumàtica), en la disfunció ventricular amb fracció d’ejecció <40%, per poder tenir més dades a l’hora de valorar la possible recidiva (hemodinàmica de l’orelleta esquerra).
 


Ecocardiografia i persistència en ritme sinusal després de la cardioversió elèctrica. Un dels aspectes  problemàtics fonamentals a l’entorn de la cardioversió elèctrica és valorar si després de la cardioversió s´aconseguirà la persistència en ritme sinusal. El percentatge de recidives és del 60-75% en el primer any (19), no havent-hi dades pronòstiques específiques per a definir-ne, la persistència. Duytschaever va trobar una incidència significativament més alta de recidives en les fibril·lacions auriculars de >1 any d’evolució i en pacients de >75 anys, mentre que l’administració d´antiarítmics de classe III prevenien la recurrència, no trobant significació a l’administració de digoxina, ni a la mida de l´aurícula esquerra > 52 mm, ni a la dilatació del ventricle esquerre (20).
Nosaltres vàrem estudiar 74 pacients postcardioversió durant el primer any i vàrem trobar que els pacients amb velocitats  de buidament a l’orelleta esquerra <36 cm/s abans de la cardioversió mostraven una probabilitat més alta de recidiva en el primer mes, mentre que aquesta dada no va tenir significació per predir la recidiva més tardana (21). No varen resultar bons predictors de la recidiva ni la durada de l´arítmia ni la mida de l´aurícula esquerra.
En els últims dos anys han aparegut diversos estudis que posen en dubte el benefici d’intentar mantenir el pacient en ritme sinusal (22), tot i que pensem que hem d’aprofitar la informació que obtinguem amb l’ecocardiografia per a seleccionar millor els pacients per cardioversió i per anticoagul·lació crònica. Els pacients joves amb un primer episodi de FA són els que s’han de cardiovertir precoçment i es beneficien de l’ETE precardioversió que permet escurçar el temps d’anticoagulació precardioversió. Els pacients amb >75 anys han de ser avaluats individualment tenint en compte el temps d’evolució de la FA, la patologia de base i les possibles contraindicacions per a antiarítmics i /o anticoagulació. Les velocitats de buidament de l’orelleta esquerra de <30 cm/s en l’ETE precardioversió ens orientaran sobre quin subgrup de pacients amb alt risc de recidiva precoç cal estabilitzar hemodinàmicament abans de la cardioversió i administrar tractament antiarítimic abans i després de la cardioversió i possiblement deixar crònicament anticoagulat preveient la possibilitat de recidiva en el primer any. Altres grups també han trobat aquesta relació entre les velocitats de buidament prèvies a la cardioversió com a predictors de persistència del ritme sinusal postcardioversió, i d’aquesta manera Antonielli refereix una velocitat de buidament de l’orelleta esquerra >40 cm/s com a predictor de persistència en ritme sinusal (Odds ratio: 5,2) (23).
 
Conclusions
 
L’ecocardiografia-Doppler és d’utilitat en la fibril·lació auricular per tal d’establir un diagnòstic etiològic, quantificar el risc embòlic i afavorir la cardioversió precoç descartant trombus. D’una altra banda permet valorar alguns predictors de recidives i ajuda a decidir si fem cardioversió o control de la freqüència  cardíaca. Una velocitat de buidament de l’orelleta esquerra >40 cm/s suggereix absència de recidiva en el primer any i podria ser un criteri per antiagregar, mentre que velocitats inferiors aconsellen afegir tractament antiarítmic per evitar la recidiva en el primer any i mantenir l’anticoagulació. L’ETE precardioversió estaria especialment indicada en pacients amb contraindicació per a anticoagulació, antecedent d’embòlia, valvulopatia mitral reu-màtica, o severa depressió de la funció ventricular.
 
Bibliografia
 
1.- McNamara RL, Brass LM, Drozda JP et al. ACC/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Data Standards on Atrial Fibrillation). Circulation 2004; 109: 3223-43.
 
2.- Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: II. Echocardiographic features of patients at risk. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992;116: 6-12.
 
3.- Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998; 158: 1316-20.
 
4.- Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
 
5.- Gage BF, van Walraven C, Pearce L et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation 2004; 110: 2287.92.
 
6.- González-Alujas MT, Evangelista A, Sagristá J, García del Castillo H, Armada E, Soler-Soler J. Should transoesophageal echocardiography be performed routinely prior to electrical cardioversion?.Eur Heart J 1996: 17-III:496.
 
7.- Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Ann Intern Med 1998; 128 (8): 639-47.
 
8.- Kirkpatrick JN, Wong T, Bednarz JE et al.  Differential diagnosis of cardiac masses using contrast echocardiographic perfusion imaging. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1412-9.
 
9.- Klein AL, Grimm RA, Murray RD et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1411-20.
 
10.- Black IW, Fatkin D, Sagar KB et al. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. A multicenter study. Circulation 1994; 89: 2509-13.
 
11.- Fatkin D, Kelly R, Feneley MP. Left atrial appendage blood velocity and thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1429-30.
 
12.- Evangelista A, González-Alujas T, Sagristá J et al. Does transoesophageal echocardiography modify the use of anticoagulant therapy in elective cardioversion?. Eur Heart J 1994; 15 (Supp): 295.
 
13.- Mügge A, Kühn H, Nikutta P et al.  Assessment of left atrial appendage function by biplane transesophageal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: identification of a subgroup of patients at increased embolic risk. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 599-607.
 
14.- Goldman ME, Pearce LA, Hart RG, et al.  Pathophysiologic correlates of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation: I. Reduced flow velocity in the left atrial appendage (The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation [SPAF-III] study). J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 1080-7.
 
15.- González-Alujas MT, Mateos M, Evangelista A, López-Ayerbe J, García del Castillo H, J, Soler-Soler J. Recovery of atrial contraction after electrical or pharmacological cardioversion. Eur Heart J 1998; 19 (SuppII) Abstract: 85.
 
16.- Moreira FC, Miglioransa MH, Hartmann IB et al. Left atrial appendage assessment by second harmonic transthoracic echocardiography after an acute ischemic neurologic event. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 206-12.
 
17.- González-Alujas T, Evangelista A, Mateos M, Marín A, Merino O, García del Castillo H, Soler-Soler J. Predictors of left atrium thrombus persistence assessed by transoesophageal echocardiography. Eur Heart J 2000; 21(Abs):7.
 
18.- Omran H, Jung W, Rabahieh R et al.  Left atrial chamber and appendage function after internal atrial defibrillation: a prospective and serial transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 131-8.
 
19.- Coplen SE, Antman EM, Berlin JA et al.  Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1990; 82: 1106-16.
 
20.- Duytschaever M, Haerynck F, Tavernier R et al. Factors influencing long term persistence of sinus rhythm after a first electrical cardioversion for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21 (1 Pt 2): 284-7.
 
21.- González-Alujas T, Evangelista A, Mateos M, Marin M, Merino O, García del Castillo H, Soler-Soler J. Predictors of left atrium recovery in the first week post electrical cardioversion. Eur Heart J 2000; 21(Abs): 580.
 
22.- Bloom HL Concise review of atrial fibrillation: treatment update considerations in light of AFFIRM and RACE. Clin Cardiol 2004; 27: 495-500.
 
23.- Antonielli E, Pizzuti A, Pálinkas A et al.  Clinical value of left atrial appendage flow for prediction of long-term sinus rhythm maintenance in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1443-9.