La revista

Tornar

Volum 5 número 5 Desembre 2005

Cap al tractament òptim dels SCA amb elevació del segment ST

José A. Barrabés
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

 Correspondència:

José A. Barrabés

Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Passeig Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona

Tel: 93 489 40 38 - Fax: 93 274 60 02 - e-mail: jabarrabes@vhebron.net

La disponibilitat actual d’un ampli ventall d’estratègies de reperfusió –farmacològica, mecànica o combinada– en l’infart agut de miocardi (IAM) obliga a tenir em compte els avantatges i inconvenients de cadascuna d’aquestes opcions a l’hora de prendre decisions clíniques davant d’un pacient o de dissenyar protocols d’actuació o polítiques sanitàries. Aquesta revisió intenta resumir breument les raons per les quals el tractament trombolític continua essent en el moment actual una opció vàlida de reperfusió en l’IAM.

 Perspectiva històrica

 La introducció del tractament trombolític va ser l’avenç terapèutic amb un major impacte beneficiós sobre la mortalitat de l’IAM des de la creació de les unitats de cures coronàries. Des dels primers grans estudis que ara fa quasi vint anys van demostrar reduccions relatives de la mortalitat a curt termini a la vora d’un 20% quan els malalts eren tractats amb estreptokinasa, i encara més altes si aquest fàrmac s’administrava juntament amb l’aspirina (1,2), el tractament farmacològic de reperfusió de l’IAM ha experimentat progressos significatius.

El primer d’aquests progressos va ser la identificació dels malalts en què el tractament trombolític és realment beneficiós. En relació amb aquest punt, avui sembla clar que només aquells amb elevació significativa del segment ST i menys de dotze hores d’evolució dels símptomes haurien de ser tractats (3). També s’accepta que el tractament trombolític no té un benefici significatiu en els pacients amb xoc cardiogènic i s’ha qüestionat el seu paper en els malalts grans (3). Respecte a aquest últim punt, tot i que la reducció relativa de la mortalitat atribuïble al tractament trombolític és clarament inferior en malalts de més de 75 anys que en els més joves, la reducció absoluta del risc, basalment molt elevat en els pacients grans, és similar a la que s’obté en els joves i estadísticament significativa quan el fàrmac s’administra amb una indicació clínica adequada (4).

 La introducció de nous trombolítics amb un efecte recanalitzador més ràpid, com l’alteplasa i derivats, va suposar un altre pas endavant fonamental, en demostrar-se una reducció addicional de la mortalitat amb aquests fàrmacs en comparació amb l’estreptokinasa, especialment en els pacients joves, en aquells amb infarts anteriors i en els tractats precoçment (5). Més recentment, s’han desenvolupat fibrinolítics amb un temps d’acció més perllongat, que es poden injectar en forma de bolus i que tenen resultats clínics equivalents a l’alteplasa (6), la qual cosa ha simplificat la preparació del tractament i ha facilitat enormement la seva administració als serveis d’urgències, així com també la trombòlisi prehospitalària.

 Limitacions del tractament trombolític i beneficis de l’angioplàstia primària

 Els principals inconvenients del tractament trombolític tenen a veure, d’una banda, amb el risc de complicacions hemorràgiques, i, d’una altra, amb la seva eficàcia limitada per a assolir una obertura ràpida i estable de l’artèria responsable de l’IAM.

 En relació amb el primer punt, avui dia les contraindicacions absolutes i relatives del tractament trombolític estan clarament establertes (7,8). S’ha de tenir en compte, però, que les complicacions hemorràgiques poden aparèixer malgrat l’absència de contraindicacions conegudes. Així, la incidència de la més temible de totes, l’hemorràgia intracranial, oscil·la entre el 0,5 i l’1% dels casos (9). S’han identificat factors associats amb un risc més elevat d’hemorràgia intracranial secundària al tractament trombolític, com l’edat de més de 65 anys, el pes inferior a 70 kg, la hipertensió arterial a l’ingrés i l’ús d’alteplasa respecte a l’estreptokinasa (9). Alguns resultats recents també han posat en qüestió la seguretat de la descoagulació amb enoxaparina a dosis estàndards en malalts grans que reben trombolítics en bolus (10).

 Respecte al segon punt, la sèrie més àmplia publicada fins ara dels resultats angiogràfics immediats de la trombòlisi va mostrar que la proporció d’artèries responsables de l’infart obertes amb estreptokinasa als 90 min oscil·la entre un 54 i un 60%, però només en un 30% s’assoleix un flux TIMI III, mentre que aquestes proporcions van ser del 81 i 54% amb l’alteplasa (11). A més, aproximadament un 5-6% dels pacients tractats presenten reoclusió precoç de l’artèria responsable de l’infart (11). Tant la no consecució d’un flux òptim a l’artèria responsable de l’infart com la reoclusió ulterior tenen unes clares implicacions pronòstiques negatives (11).

 La introducció de l’angioplàstia primària amb implantació d’stent o sense ha permès superar la major part d’aquestes limitacions, ja que aquesta tècnica té menys contraindicacions que la trombòlisi, així com també un risc d’hemorràgia intracranial molt baix –tot i que la incidència d’altres hemorràgies greus no està reduïda– i aconsegueix una obertura més freqüent i estable de l’artèria responsable. Una recent metaanàlisi de 23 estudis publicats comparant trombòlisi amb angioplàstia primària (7.739 pacients inclosos) va mostrar un benefici molt evident a curt termini de la reperfusió mecànica en la reducció no només del reinfart (2,5% amb angioplàstia vs. 6,9% amb trombolisi, P<0,0001), la isquèmia recurrent (6 vs. 21%, respectivament, P<0.0001) i l’ictus (1.0 vs. 2,0, respectivament, P=0,0004), sinó també de la mortalitat (5,4 vs. 7,4%, respectivament, P=0,0003) (12). A més, aquests bons resultats de l’angioplàstia es van mantenir en el seguiment i no serien només aplicables al maneig de l’IAM en centres terciaris, ja que alguns d’aquests estudis incloïen el transport dels pacients aleatoritzats a ACTP primària a altres centres si el d’arribada no disposava d’aquesta tècnica.

Aquests resultats, juntament a la publicació d’alguns treballs relativitzant la importància del temps d’espera fins a la reperfusió quan aquesta es fa per mètodes mecànics (13,14), han fet que el paper de la trombòlisi en el tractament de l’IAM hagi estat fortament qüestionat. Així, segons alguns autors, tots els malalts haurien de ser revascularitzats per mètodes mecànics, essent necessari el seu trasllat urgent a un centre de referència si a l’hospital on reben la primera atenció no es pot realitzar aquesta intervenció (15).

 

Quin és el paper del tractament trombolític en el maneig actual de l’infart?

 Si bé no hi ha cap mena de dubte que, en igualtat de condicions, l’angioplàstia primària obté millors resultats que la trombòlisi, aquesta manté alguns avantatges que de vegades poden contrarestar els inconvenients esmentats i fan que continuï essent una opció atractiva de tractament de l’IAM (Taula 1). Els principals d’aquests avantatges, a part del seu cost més baix, són la seva accessibilitat gairebé universal i la possibilitat d’administració en un interval de temps molt curt des del primer contacte amb el sistema sanitari. La rapidesa del tractament s’associa estretament a la supervivència dels pacients, i, en alguns estudis comparant ambdues estratègies de reperfusió, ha tingut un clar efecte d’interacció.

 La teràpia de reperfusió de l’IAM és una emergència mèdica

 El principal objectiu del tractament de reperfusió de l’IAM no és corregir l’aspecte angiogràfic de la lesió responsable, sinó reduir la grandària de l’infart i millorar així el pronòstic dels pacients. De fet, la justificació inicial d’aquest tractament va ser la demostració en animals de laboratori que la necrosi s’estableix de forma ràpidament progressiva després de l’oclusió coronària fins a fer-se transmural i que la restauració precoç del flux permet interrompre aquesta progressió (16). Per tant, la rapidesa de la reperfusió hauria de ser sempre un objectiu primordial del tractament.

Hi ha una enorme quantitat d’informació en pacients tractats amb trombolítics que corrobora aquesta premissa teòrica. D’una banda, s’ha demostrat que la relació entre el retard del tractament i el benefici de la trombòlisi no segueix una funció lineal, sinó que és molt superior dintre de les primeres dues hores, i particularment la primera, des de l’inici dels símptomes (65±14 vides salvades per 1.000 pacients tractats dins la primera hora, 37±9 per 1.000 entre la primera i la segona hora, menys de 30 per 1.000 després) (17). En consonància amb aquests resultats, la trombòlisi pre-hospitalària ha demostrat aconseguir una reducció addicional de la mortalitat de l’IAM de prop d’un 20% en termes relatius respecte al tractament administrat al servei d’urgències (18). No només l’administració precoç del tractament trombolític pot reduir significativament la grandària de l’infart, sinó que en una proporció gens menyspreable de casos –des d’un 17% per a la fibrinòlisi prehospitalària en un estudi (19) al 25% per a la fibrinòlisi administrada dins la primera hora dels símptomes en un altre (20)– fins i tot pot evitar la necrosi miocàrdica, amb un impacte pronòstic extraordinari per als afortunats pacients en els quals s’obté aquesta resposta.

Per tant, des d’un punt de vista teòric, costa d’entendre que el temps fins a la reperfusió no sigui important quan aquesta s’ha de dur a terme per mètodes mecànics (13,14). Afortunadament, estudis recents han contribuït a clarificar aquest punt i han mostrat que cada minut de retard també compta per a l’angioplàstia primària (21).

 Influència del temps des de l’inici dels símptomes en l’efecte sobre la mortalitat als estudis que han comparat la trombòlisi enfront a l’angioplàstia primària

 En línia amb aquests resultats, diversos estudis que han analitzat la influència del retard del tractament en la comparació de l’efecte sobre la mortalitat d’ambdues estratègies de reperfusió han trobat una interacció significativa. Així, l’estudi PRAGUE-2 va demostrar un benefici del trasllat per a intervencionisme percutani envers el tractament local amb estreptokinasa sobre la mortalitat a 30 dies (6,8 vs. 10%, respectivament), però aquest estava restringit al subgrup de malalts amb una duració dels símptomes entre 3 i 12h (mortalitat 6,0 vs. 15,3%, respectivament), essent absent en els que es presentaren dins de les 3 primeres hores (7,3 vs. 7,4%, respectivament) (22). A l’estudi CAPTIM, que comparava una estratègia basada en la trombòlisi prehospitalària amb pauta accelerada d’alteplasa vs. transport per a angioplàstia primària, la influència del temps fins al tractament encara va ser més acusada, ja que es va observar una forta tendència envers la superioritat de la trombòlisi en els malalts inclosos dins de les primeres 2h des de l’inici dels símptomes (mortalitat a 30 dies 2,2% vs. 5,7% amb l’angioplàstia, P=0,058) i la tendència inversa en els inclosos més enllà d’aquest temps (5,9 vs. 3,7%, respectivament, P=0,47) (23).

 Altres factors a considerar en la comparació entre la trombòlisi i l’angioplàstia primària

 A més d’aquesta influència del retard del tractament, cal fer diferents consideracions abans d’extrapolar els resultats dels estudis que han mostrat una superioritat de l’angioplàstia primària envers la trombòlisi sobre la mortalitat.

En primer lloc, el tractament trombolític administrat en alguns d’aquests estudis no és l’òptim segons els coneixements actuals. Així, si només s’inclouen a la metaanàlisi esmentada (12) els estudis que han fet servir la pauta accelerada d’alteplasa, el benefici de l’angioplàstia primària sobre la mortalitat es redueix i deixa de ser estadísticament significatiu, essent els resultats fins i tot compatibles amb una petita superioritat de la trombòlisi (12,24).

En segon lloc, no hem d’oblidar que la majoria d’aquests estudis van ser dissenyats amb l’objectiu de demostrar la superioritat de l’angioplàstia primària. Per això, els resultats d’aquesta branca de tractament no són necessàriament extrapolables a la clínica diària, ja que en molts casos els procediments van ser realitzats exclusivament en centres d’excel·lència, per personal molt experimentat i altament motivat, de vegades només en “horari d’oficina” i amb temps porta-baló –o primera atenció-baló, incloent-hi el transport– sovint extraordinàriament baixos i difícilment reproduïbles en les condicions en què es desenvolupa habitualment l’assistència d’aquests malalts en el nostre mitjà.

En tercer lloc, tenint en compte la interacció amb el temps esmentada prèviament, el fet que molts d’aquests estudis (7 dels 11 amb pauta ràpida d’alteplasa) incloguessin malalts fins a 12 h d’evolució del dolor (12) pot haver penalitzat els resultats de la branca de reperfusió farmacològica i s’ha de tenir en compte a l’hora d’interpretar aquests resultats.

Finalment, hi ha hagut en aquests estudis una gran variabilitat en la freqüència d’utilització de l’angioplàstia de rescat, un factor que molt probablement també ha influenciat els resultats.

 Conclusions

 L’angioplàstia primària té menys contraindicacions que la trombòlisi, produeix una reperfusió més efectiva i estable i és més eficaç per a evitar la isquèmia recurrent. Aquesta superioritat és més dubtosa quant a la reducció de l’infart i la mortalitat, particularment dins de les primeres hores d’evolució de l’infart. És probablement per això que, en una època en què encara la tercera part dels malalts candidats a teràpia de reperfusió no reben cap tractament (25), les guies d’actuació de les principals societats de cardiologia publicades recentment (7,8) consideren que ambdues estratègies són adequades. El clínic haurà de valorar cuidadosament en cada cas, tenint en compte el risc de sagnat, el risc global de l’infart, el temps transcorregut des de l’inici dels símptomes i el temps estimat de trasllat a un laboratori experimentat en angioplàstia primària, quina és la millor opció terapèutica.

Referències

  1. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1: 397-402.
  2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
  3. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-322.
  4. White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356:2028-2030.
  5. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 673-682.
  6. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet 1999; 354: 716-722.
  7. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 28-66.
  8. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004; 110: 588-636.
  9. Simoons ML, Maggioni AP, Knatterud G et al. Individual risk assessment for intracranial haemorrhage during thrombolytic therapy. Lancet 1993; 342: 1523-1528.
  10. Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW et al. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 135-142.
  11. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 1615-1622.
  12. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.
  13. Brodie BR, Stuckey TD, Wall TC et al. Importance of time to reperfusion for 30-day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1312-1319.
  14. Schömig A, Ndrepepa G, Mehilli J et al. Therapy-dependent influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary artery stenting or thrombolysis. Circulation 2003;108: 1084-1088.
  15. Grines CL, Serruys P, O´Neill WW. Fibrinolytic therapy: is it a treatment of the past? Circulation 2003; 107: 2538-2542.
  16. Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, Jennings RB. The wavefront phenomenon of ischemic cell death: 1. Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. Circulation 1977; 56: 786-794.
  17. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771-775.
  18. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2000; 283: 2686-2692.
  19. Lamfers EJ, Hooghoudt TE, Hertzberger DP, Schut A, Stolwijk PW, Verheugt FW. Abortion of acute ST segment elevation myocardial infarction after reperfusion: incidence, patients´ characteristics, and prognosis. Heart 2003; 89: 496-501.
  20. Taher T, Fu Y, Wagner GS et al. Aborted myocardial infarction in patients with ST-segment elevation: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-3 Trial Electrocardiographic Substudy. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 38-43.
  21. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004; 109: 1223-1225.
  22. Widimsky P, Budesínsky T, Voráç D et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: final results of the randomized national multicentre trial–PRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24: 94-104.
  23. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003; 108: 2851-2856.
  24. Brophy JM, Bogaty P. Primary angioplasty and thrombolysis are both reasonable options in acute myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141: 292-297.
  25. Eagle KA, Goodman SG, Avezum A et al. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet 2002; 359: 373-377.