La revista

Tornar

Volum 5 número 5 Desembre 2005

Cap al tractament òptim dels SCA amb elevació del segment ST

Figueras J, Betriu A, Benito B, Barrabés JA

(ACMCB 13 de decembre de 2004)

(Rev. Soc. Catalana Cardiol. 2005; 5: 260-270)


Moderador:

Jaume Figueras i Bellot
Servei de Cardiologia
Unitat Coronària
Hospital General Vall d’Hebron
Barcelona

Ponents:

Amadeu Betriu
Institut de Malalties
Cardiovasculars
Hospital Clínic
Barcelona

Josep A. Barrabés
Servei de Cardiologia
Unitat Coronària
Hospital General Vall d’Hebrón
Barcelona



Angioplàstia
primària en l’infart
agut de miocardi
(IAM)

Begoña Benito
Amadeu Betriu
Servei de Cardiologia
Hospital Clínic de Barcelona


Correspondència:

Amadeu Betriu
Institut de Malalties Cardiovasculars
Hospital Clínic
C/ Villarroel, 170
08036 Barcelona


En referir-nos al paper actual de l´angioplàstia primària en l´infart agut de miocardi (IAM) amb elevació de l’ST, és important partir de tres consideracions bàsiques, que són els temes que a continuació es tractaran:

a) En primer lloc, la superioritat de l´angioplàstia primària enfront a l´altra alternativa de reperfusió, el tractament fibrinolític.

b) En segon lloc, i atès que el temps és crític en l´èxit de la teràpia de reperfusió, la limitació de l´angioplàstia primària quan suposa el trasllat d´un pacient en oferir-li aquesta estratègia.

c) En tercer lloc, la infraestructura i la complexitat logística inherents a l´angioplàstia primària, analitzant la situació actual al nostre mitjà.

Superioritat de l´angioplàstia primària

Des dels inicis de l´intervencionisme percutani, múltiples estudis han comparat els resultats del tractament fibrinolític amb els de l´angioplàstia primària (inicialment amb baló), la majoria d´ells demostrant un clar benefici d’aquesta darrera respecte al primer. Al 2003 es va publicar la primera gran meta-anàlisi que incloïa les dades dels principals estudis randomitzats que analitzaven aquest aspecte (1), amb resultats tant a curt (30 dies) com a mitjà termini (6 mesos), els quals s’exposen a la Taula 1.


L’angioplàstia amb baló va demostrar, respecte al tractament fibrinolític, una millora en la supervivència (4,3% versus 6,9% RR 0,61 [0,43-0,87]) així com també en la taxa de reinfart (3,2% versus 7,6% RR 0,4 [0,28-0,58]), en el combinat d´ambdues (7% versus 12,9% RR 0,52 [0,40-0,67]) o en la taxa d´accident cerebrovascular (0.66% versus 1,88% RR 0.34 [0,16-0,74]) als 30 dies, benefici sostingut també als sis mesos. Aquests resultats van ser consistents pels diferents subgrups clínics analitzats. El benefici de l´angioplàstia primària a més llarg termini (6-18 mesos) va ser establert per Keeley et al (2), amb una nova meta-anàlisi que incloïa més de 7.000 pacients de 23 estudis aleatoritzats a tractament trombolític o angioplàstia amb baló, en el qual va quedar demostrada la superioritat de l´angioplàstia tant en termes de mortalitat com de reinfart o el combinat de mort, reinfart i AVC (vegeu Figura 1).


La introducció de l´stent en l´intervencionisme percutani, amb l´objectiu principal d´evitar l´oclusió aguda del vas i la incidència de reestenosi subaguda, va millorar els resultats clínics de l´angioplàstia primària. De forma general, els principals estudis publicats que comparen l´angioplàstia amb baló respecte a l´stent en el context de l’IAM (3,4,5,6,7,8,9,10) estableixen la superioritat d´aquest últim, sobretot pel que fa a la taxa de reinfart o la necessitat de revascularització del vas responsable. En concret, les taxes als sis mesos preses globalment d´aquests estudis mostren una tendència a la disminució de la mortalitat (3.3% versus 3,8% RR 0,85 [0,57-1,27]), una menor taxa de reinfart (1,7% versus 3% RR 0,58 [0,35-0,96]), una menor taxa de necessitat de revascularització del vas responsable (8.3% versus 18% RR 0,41 [0,32-0,55]) i millors resultats en els combinats d´questes variables (4,9% versus 6,8% RR 0,72 [0,52-0,98]) per al combinat de mort o reinfart, i 13.7% versus 25,9% RR 0,45 [0,37-0,55] per al combinat de mort, reinfart o necessitat de revascularització quan s´utilitza stent enfront a l´angioplàstia aïllada.
Partint de les dades exposades, es podria quantificar el benefici de la reperfusió mecànica enfront a la farmacològica segons el següent esquema: l´angioplàstia primària simple comportaria, sobre el tractament fibrinolític, un total de 60 esdeveniments (de mort o reinfart) evitats per cada 1.000 pacients tractats; sobre aquest benefici, la implantació d´stent evitaria 19 esdeveniments més (mort o reinfart), la qual cosa suposa un total de 79 esdeveniments evitats amb l´stent respecte al tractament fibrinolític. Aquesta estimació és força congruent amb les dades obtingudes de l´estudi STAT, on es comparen directament les dues darreres estratègies (11). L´objectiu primari de l´estudi als sis mesos (taxa de mort, reinfart, AVC o revascularització del vas responsable) va presentar-se en el 55,7% dels pacients tractats amb fibrinolític, mentre que només en un 24,2% dels pacients tractats amb stent (OR 0,25, 0,12-0,55, nombre d´esdeveniments evitats per cada 1.000 pacients tractats: 74).
Les noves estratègies desenvolupades en el camp de l´intervencionisme percutani amb l´objectiu de disminuir principalment les taxes de trombosi aguda i reestenosi subaguda i tardana han tingut la seva traducció en el tractament de I´IAM. Així, segons els resultats extrets dels estudis ISAR-2 (12), ADMIRAL (13) i CADILLAC (9), la utilització dels fàrmacs inhibidors de la glucoproteïna llbllla en el context de I´IAM amb elevació de I´ST ha demostrat, respecte al placebo, una menor taxa de necessitat de revascularització repetida (6,3% versus 10,4% OR 0,57 [0,40-0,82]), sense disminució significativa de les taxes de mortalitat (4% versus 4,6% OR 0,65 [0.28-1,47]), reinfart (1,9% versus 1,5% OR 1,3 [0,63-2,68]) o el combinat d´ambdues (5,9% versus 6,1% OR 0,97 [0,65-1,44]). Uns resultats similars s´han obtingut amb la introducció dels stents recoberts, els quals han demostrat el seu benefici en la disminució de la necessitat de revascularització repetida (1,1% versus 8,2% OR 0,21 [0,06-0,74]) sense disminució significativa dels esdeveniments clínics majors com la mortalitat (8,3% versus 8,2% OR 0,98 [0,44-2,2]) o el combinat de mortalitat i reinfart (8,8% versus 10,4% OR 0.81 [0,38-1,72]) (14), però aquestes dades resten per confirmar amb més estudis.
En definitiva, l´estratègia invasiva s´estableix definitivament com el millor tractament per I´IAM amb elevació de I´ST, superioritat que ja va mostrar-se amb l´angioplàstia simple amb baló (millors resultats en mort, reinfart o AVC), i que no ha fet sinó consolidar-se amb els avenços en l´intervencionisme percutani, com és el cas de l´aparició de l´stent convencional (que va millorar les taxes de reinfart o necessitat de revascularització) o la introducció de fàrmacs coadjuvants com els inhibidors de la GP llb/llla o d´stents recoberts alliberadors de fàrmacs (que principalment han reduït la necessitat de revascularització).

Trasllat per a angioplàstia primària

El trasllat del pacient a un centre on se li pugui oferir angioplàstia primària és una de les qüestions que més preocupen en el tractament de I´IAM amb elevació de I´ST, sobretot perquè aquesta estratègia suposa un retard en l´inici del tractament. Diversos treballs de diferents característiques han tractat d´analitzar aquest aspecte, comparant els resultats del tractament fibrinolític amb els de trasllat per a angioplàstia primària (vegeu Taula 2) (15,16,17,18,19). És important remarcar que, encara que aquests estudis, de forma individual, no van demostrar diferències significatives en la mortalitat, l´anàlisi en conjunt de totes les dades mostra una reducció del 2% de la mortalitat en el grup de tractament invasiu quan aquest suposa un retard en el tractament de fins a quaranta minuts. En aquest sentit, recentment s´ha estudiat la disminució del benefici de l´angioplàstia primària en funció del seu retard i en comparació amb el tractament fibrinolític (20). Amb aquest objectiu s´han analitzat els resultats de 21 estudis rendomitzats amb un total de 7350 pacients tractats amb angioplàstia primària o fibrinolític, estudiant la variable de retard atribuïble a l´angioplàstia primària calculada com la diferència entre el temps porta-baló de l´angioplàstia i el temps porta-agulla del tractament fibrinolític. L´anàlisi de regressió lineal (Figura 2) permet estimar la disminució del benefici de l’angioplàstia en favor del tractament fibrinolític per cada minut de retard al tractament. De fet, l´anàlisi demostra, amb les limitacions d´una metaanàlisi, que el benefici absolut en la supervivènvia en l´angioplàstia primària decau un 0,24% per cada 10 minuts addicionals de retard al tractament invasiu, de forma que la mortalitat de les dues modalitats de tractament (farmacològica i mecànica) s´iguala aproximadament quan l´angioplàstia suposa un retard de 110 minuts (Figura 2).

Els resultats exposats remarquen la importància del tractament precoç en I´IAM amb elevació de I´ST també quan s´opta pel tractament invasiu, el qual estarà indicat sempre que pugui oferir-se en un període de temps idealment inferior a 60 min i màxim de 90 min (mai superior als 110 min), tal i com aconsellen les guies clíniques actuals.

Consideracions logístiques

Malgrat que l´angioplàstia primària es presenta com la teràpia d´elecció en el tractament de I´IAM amb elevació de I´ST, la infraestructura i la logística que requereix un laboratori d´hemodinàmica actiu durant vint-i-quatre hores, equipat amb material i personal expert que garanteixi el procediment en un termini de temps curt, limiten la seva aplicabilitat a una minoria de centres del nostre país. En una recent publicació de la Revista Española de Cardiología, on es recullen els resultats del Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (1990-2003) (21), es parla de 6.080 procediments d´intervencionisme percutani en el si de I´IAM amb elevació de I´ST durant l´any 2003, un 27,5% més que l´any anterior (4.766 procediments al 2002). D´aquests, un 64,1% (3.900 procediments) van correspondre a angioplàsties primàries, percentatge significativament superior al 38,2% de l´any anterior. Les xifres, tot i ser encoratjadores, no són ni molt menys favorables en relació als més de 40.000 lAM que s´estima que ingressen al nostre país cada any, dels quals més de 27.000 serien candidats a tractament de reperfusió. La situació a Catalunya és encara més preocupant, on s´obtenen les xifres més baixes d´intervencionisme percutani en el si de I´IAM, molt per sota de la mitjana espanyola, tal com pot observar-se a la Figura 3.
Aquestes dades demostren que en el tractament de I´IAM la situació actual al nostre entorn és encara insatisfactòria, i posen de manifest la necessitat de modificar les pautes d´actuació actuals per poder oferir en major mesura un abordatge invasiu, havent-se demostrat sobradament la seva superioritat sobre el tractament fibrinolític fins i tot en un nombre important de casos que requereixen trasllat a un altre centre.


Conclusions

Del que s’ha exposat prèviament s´extreuen les conclusions següents:

- L´angioplàstia primària amb baló és superior a la reperfusió farmacològica, atès que disminueix les taxes de mortalitat, reinfart i AVC.

- La utilització d´stents permet reduir, en relació a l´angioplàstia simple amb baló, la taxa de reinfarts.

- Els fàrmacs inhibidors de la glucoproteïna llb/llla han demostrat que redueixen la necessitat de nova revascularització del vas responsable quan s´utilitzen per al tractament de I´IAM amb elevació de I´ST.

- El rol dels stents recoberts resta per determinar, si bé de moment han demostrat reduir la necessitat de revascularització repetida del vas responsable.

- El factor temps és crític a l´hora de decidir la millor estratègia de reperfusió.

- L´angioplàstia primària és el tractament d´elecció sempre que es pugui oferir en un termini de temps idealment inferior a 60 min i màxim de 90 min.

- La situació actual al nostre entorn, tot i que ha millorat en els darrers anys, és encara insatisfactòria.

Bibliografia

1. PCAT collaborators. Primary coronary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: six-month follow up and analysis of individuals patient data from randomized trials. Am Heart J 2003; 145:47-57.

2. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Lancet 2003; 361: 13-20.

3. Antoniucci D, Santoro GM, Bolognese L et al. A clinical trial comparing primary stenting of the infarct-related artery with optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1234-9.

4. Suryapranata H, van´t Hof AWJ, Hoorntje JCA et al. Randomized camparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 2502-5.

5. Rodríguez A, Bernardi A, Fernández M et al (GRAMI investigators). In-hospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty in acute myocardial infarction (GRAMI trial). Am J Cardiol 1998; 81: 1286-1291.

6. Grines CL, Cox DA, Stone GW et al. Coronary angioplasty with or without stetninplantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Stent-PAMI) Group. N. Engl J Med 1999; 341: 1949-56.

7. Saito S. Hosokawa G, Tanaka S et al (the PASTA trial investigators). Primary stent implantation is superior to balloon angioplasty in acute myocardial infarction: final results of the Primary Angioplasty Versus Stent Implantation in Acute Myocardial Infarction (PASTA) Trial. Cath Cardiovasc Intervent 1999; 48: 262-8.

8. Maillard L, Hamon M, Khalife K et al (STENTIM-2 Investigators). A comparison of systematic stenting and conventional balloon angioplasty during primary percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1729-36.

9. Stone GW, Grines CL, Cox DA et al (CADILLAC Investigators). Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 346: 957-66.

10. Scheller B, Hennen B, Severin-Kneib S et al. Follow-up of the PSAAMI Study population (Primary Stenting vs. Angioplasty in Acute Myocardial Infarction) (abstract). J Am Coll Cardiol 1999. 33 (suppl 1A): 29A.

11. Le May MR, Labinaz M, Davies RF et al. Stenting versus thrombolysis in acute myocardial infarction trial (STAT). J Am Coll Cardiol 2001; 37: 985-91.

12. Neumann FJ, Kastrati A, Schmitt C et al. Effect of glycoprotein llb/llla receptor blockade with abciximab on clinical and angiographic restenosis rate after the placement of coronary stents following acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000. 35: 915-21.

13. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg 0 et al (the ADMIRAL Investigators). Platelet glycoprotein llb/llla inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 344: 1895-903.

14. Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT et al. Unrestricted utilization of sirolimus eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the "real world": the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Circulation 2004; 109: 190-5.

15. Vermeer F, Oude Ophuis AJM, vd Berg E et al. Prospective randomised comparison between thrombolysis, recue PTCA and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study. Heart 1999. 82: 426-431.

16. Widimsky P, Groch L, Zelizko M et al. Multicenter randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE Study. Eur Heart J 2000; 21: 823-31.

17. Grines CL, Westerhausen DR, Grines LL et al (The Air-PAMI Study Group). A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1713-19.

18. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D et al (the PRAGUE Study Group Investigators). Long distance transport for primaty angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the
randomized national multicenter trial (PRAGUE-2). Eur Heart J 2003; 24: 94-104.

19. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K et al (the DANAMI-2 Investigators). A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 733-42.

20. Betriu A, Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis. Am J Cardiol 2005; 95: 100-1.

21. López-Palop R, Moreu J, Fernández-Vázquez F et al. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. XIII Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Espanola de Cardiología (1990-2003). Rev Esp Cardiol 2004; 57: 1076-89.