La revista

Tornar

Volum 3 número 6 Desembre 1999

Infart agut de  miocardi i tumoració d’aurícula dreta.

Sílvia Serrano, José M. Forcada, Eduardo Larrousse, Vicente Valle
Laboratori d’Ecocardiografia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona

Rev Soc Catalana Cardiol 1999; 3: 323-324

Pacient baró de 67 anys, fumador actiu i exenòlic important. Amb antecedents patològics de diabetis mellitus tipus II insulinodependent, accident vascular cerebral antic amb hemiparèsia faciobraquiocrural dreta i vasculopatia perifèrica severa, intervingut amb doble bypass aortofemoral. Tractament habitual amb antidiabètics orals i àcid acetilsalicílic.

Ingressà a la Unitat Coronària del nostre centre per dolor toràcic de característiques isquèmiques perllongat, que s’havia iniciat 17 hores abans, amb ECG compatible amb infart agut de miocardi de cara anteroseptal.

L’exploració física destacava un quart soroll, sense signes d’insuficiència cardíaca. L´analítica només destacava l´elevació enzimàtica corresponent a l´infart, i la radiografia de tòrax era normal.

S’inicià tractament amb àcid acetilsalicílic, vasodilatadors i heparina sòdica. Dos dies després presentà clínica suggestiva de pericarditis epistenocàrdica, tractada i resolta amb dosis antiinflamatòries d’AAS.

Es realitzà un ecocardiograma que mostrà acinèsia extensa anteroseptal, àpex discinètic, sense vessament pericàrdic, amb depressió severa de la funció ventricular. Es visualitzà massa homogènia de 3 x 3 cm, pediculada a aurícula dreta, mòbil i sense contacte amb la vàlvula tricúspide i no causant obstrucció (figures 1 i 2). L’ecocardiograma transesofàgic visualitza la mateixa imatge, amb el lloc d’implantació a sèptum interauricular, sense afectar l´aparell subvalvular ni la vàlvula tricúspide, confirmant-se les troballes prèvies, suggestiu de mixoma a aurícula dreta.

El cateterisme cardíac mostrà malaltia coronària de dos vasos, amb aneurisma apical i fracció ejecció del 17%. L’ecocardiograma amb eco-dobutamina no mostrà viabilitat.

Donat el context del pacient i la mala funció ventricular, es va desestimar la cirurgia de revascularització coronària i es decidí no intervenir el mixoma, ni altres mesures de caràcter agressiu.

Tres mesos després reingressa per aturada cardiorespiratòria, podent ser solucionat el quadre i estant en el moment actual asimptomàtic.



Figura 1. ETT. Pla apical de quatre càmeres. S’observa massa a aurícula dreta (fletxes) adherida a envà interauricular, compatible amb mixoma; ETT: ecocardiograma transtoràcic.



Figura 2. ETT. Imatge ampliada del mixoma

Discussió

Malgrat que el mixoma es descriu com el tumor primari més freqüent del cor (30-50% del total segons les sèries), és una rara troballa (1). Sempre es descriu la localització més freqüent a aurícules, un 95%, especialment a l´esquerra, entre tres i quatre vegades més que a aurícula dreta.

Els símptomes i signes van des d’inespecífics fins a accidents embòlics, disfunció valvular i signes d´obstrucció de cavitats. El mixoma d´aurícula dreta pot mostrar signes d´insuficiència cardíaca dreta: ingurgitació iugular, ascites, hepatomegàlia, edemes perifèrics, etc., podent simular pericarditis constrictiva, estenosi tricuspidea i anomalia d´Ebstein (2,3,4).

Clínicament poden simular quadres indistingibles de l´embòlia pulmonar secundària a tromboembòlia venosa. La hipertensió de l´aurícula dreta pot causar curtcircuit de dreta a esquerra a través de persistència de foramen oval, donant un quadre d´hipòxia generalitzada, cianosi, acropàquies i policitèmia. És a dir, essent tumors histològicament benignes, es consideren potencialment mortals segons la seva localització. També s´ha de mencionar que fins a un 10% poden romandre asimptomàtics, essent troballes casuals per ecocardiografia en el context de simptomatologia inespecífica.

Quant a la patogènia, es consideren majoritàriament com a neoplàsies vertaderes de cèl.lules endocàrdiques més que trombus organitzats: existeix heterogeneïtat cel.lular dins del tumor, fet que afavoreix la tesi que els mixomes s´originen per diferenciació divergent de cèl.lules mesenquimatoses. Macroscòpicament són masses pedunculades, gelatinoses i polipoides, amb un peduncle fibrovascular. Microscòpicament estan formats per cèl.lules uniformes, petites i poligonals, amb nuclis rodons i moderat citoplasma.

És fonamental per a un diagnòstic precís i acurat l´ecocardiografia transtoràcica i transesofàgica que aportarà una més gran sensibilitat per a detectar els tumors, veure la inserció o pedícle del tumor i per a una caracterització més precisa de mida, forma i localització de la massa.

La troballa del mixoma comporta cirurgia de ressecció urgent (5).

El cas que exposem té la particularitat de la localització poc freqüent i ser una troballa casual per ecocardiografia, en el context d’una altra patologia, havent estat asimptomàtic fins llavors.

Bibliografia:

1.- Ramírez Moreno A; Anguita Sanchez M; Castillo Dominguez JC; Siles Rubio JR et al. Mixoma ventricular izquierdo aislado descubierto casualmente por ecocardiografia. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 763-765.

2.- Reinen K. Cardiac myxoma. N Engl.J Med. 1995; 333: 1610-1617.

3.- Jelic J; Milicic D; Alfirevic I; Anic D; Baudoin Z; Bulat C; Coric V; Dadic D; Husar J et al. Cardiac myxoma: diagnostic approach, surgical teatment and follow-up. A twenty years experience. J Cardiovasc Surg 1996; 37: 113-117.

4.- Bire F; Roudat R; Chevalier JM; Quiniou G; Dubecq S et al. Myxomes cardiaques chez le sujet age de plus de 75 ans. A propos de 19 observations. Arch Mal Coeur Vaiss 1999; 92: 323-328.

5.- Bjessmo S; Ivert T. Cardiac myxoma: 40 years experience in 63 pacients. Ann Thorac Surg 1997; 63: 697-700.