La revista

Tornar

Volum 3 número 6 Desembre 1999

VisualCor, una eina útil per a la pràctica diària.

Rev Soc Catalana Cardiol 1999; 3: 314-322
R. Fitó(1); E. Marqués(2); J. Mercader(1) ;  A. Recasens(3) ; S. Montull(2)
Unitat de Cardiologia (1) i Servei de Medicina Interna (2)
Hospital General de Granollers Cap II, Vallés (3)
Institut Català de la Salut. Granollers

Correspondència:
R. Fitó
Unitat de Cardiologia. Servei de Medicina Interna de Granollers. Hospital General de Granollers
C/ Francesc Ribas, s/n 08400 - Granollers Tel.. 938 425 056
E-mail: 85105rfm@comb.es

Problemes de la història clínica i de l’organització actual

La història clínica és el registre de les dades clíniques, preventives i socials de l’individu, obtingudes directament o indirectament, i constantment posades al dia (1). És una eina fonamental en medicina, ajuda a ampliar la memòria del metge, així com a deixar constància de l’anamnesi, les exploracions, els diagnòstics i les decisions terapèutiques (2).

En els darrers anys hem observat com l’atenció dels pacients amb malaltia coronària s’ha anat transformant, ja que les activitats preventives han passat a ser una part més del control de la malaltia, fet que augmenta la complexitat del procés assistèncial. Així, el pacient que ha sofert un episodi isquèmic entra a formar part del col.lectiu de malalts crònics.

El maneig del pacient amb malaltia crònica, com pot ser l’arteriosclerosi i els factors de risc cardiovasculars (FRCV), es caracteritza fonamentalment per tres aspectes:

1.- La llarga evolució de les malalties cardiovasculars (MC) i dels FRCV.

2.- L’alt nombre de variables (clíniques, antropomètriques i de laboratori) dels diferents FRCV i MC que cal valorar en el seguiment clínic.

3.- Els pacients són atesos per diferents professionals. Cadascú des de la seva vessant actua sobre l’individu i les seves condicions de salut a fi de complementar-se en les seves tasques. Aquest fet comporta sovint la necessitat de comunicar-se i compartir informació.

La recollida sistemàtica de dades com a eina de gestió clínica en l’atenció de les malalties cròniques és necessària i essencial per assegurar un seguiment adequat i garantir la qualitat assistencial. El model tradicional d’història clínica en format paper esdevé inadequat per fer el seguiment de pacients amb malaltia crònica de llarga evolució.Aquests necessiten el control de moltes variables que després no es poden analitzar, dificulta la visió global del pacient i compartir informació entre els professionals.

El control i seguiment de les MC i dels FRCV no és fàcil, tal com va demostrar l’estudi Prevese (3): només el 6,7 % dels pacients amb infart rebien tractament hipolipemiant, i el control als 6 mesos no aconseguia reduir el colesterol. Aquestes xifres han millorat fins a 29,2 % en l’últim estudi Prevese (en premsa), i el 34 % en l’estudi 3C (en premsa), però el control encara no és òptim. La complexitat s’explica per l’elevada quantitat de FRCV que cal avaluar i que s’interaccionen entre si. El pacient és visitat moltes vegades per diferents metges que no disposen de tota la informació dels diferents FRCV o bé del seu tractament. Així la responsabilitat del seu control queda diluïda.

Durant els darrers anys diferents estudis [4S(4), CARE(5), LIPID(6)] han deixat palès que el control dels FRCV millora la supervivència i la qualitat de vida dels pacients amb MC. El repte actual és com aconseguir que els nostres malalts segueixin les directius terapèutiques que ja han demostrat aquest benefici.

Per aconseguir millorar l’atenció dels pacients i poder aplicar les aportacions de la medicina basada en l’evidència, cal disposar d’eines que facilitin l’atenció clínica. Aquestes han d’estar al servei de l’equip de professionals, estructurar la informació i presentar-la al metge per tal de guiar els seu actes, donar suport de tutoria quan aquest el requereixi i facilitar la comunicació amb altres professionals.

Fa quinze anys es van crear fulls de recollida sistemàtica de dades, que acompleixen parcialment aquests objectius, malgrat que les seves possibilitats són limitades.

La cardiologia és una de les parts de la medicina que més ha evolucionat en les aplicacions informàtiques amb procés de senyal: ECG, Eco-doppler, imatge, etc. Tot i això, el software mèdic està encara a les beceroles, són pocs els sistemes que van més enllà de la gestió administrativa i les bases de dades. La gestió clínica ha estat relegada a un segon pla. Hem observat el naixement de diverses iniciatives sense unes clares directrius de suport al treball del professional. Actualment disposem d’equips informàtics que ens ofereixen unes expectatives insospitades, i som nosaltres, els metges, els qui hem de decidir els camins que s’hauran de traçar.

VisualCor

VisualCor és un programa informàtic creat i dissenyat per professionals de la medicina per a la gestió clínica de pacients amb malalties cardiovasculars i factors de risc. El programa es caracteritza pel següent:

* Emmagatzematge de dades, que comprèn: procés/anàlisi de dades, estructuració i priorització de la

informació.

* Versatilitat del programa a les necessitats de l’usuari.

* Suport de tutoria.

* Facilitat de comunicació entre professionals.

* Anàlisi de dades poblacionals.

* Seguretat.

Emmagatzematge de dades, que comprèn

Procés/anàlisi de dades, estructuració de la informació i priorització de la informació.

El programa està estructurat sobre una base de dades (Access) que emmagatzema les dades en diferents taules relacionades entre si, una per cada MCV i FRCV, educació terapèutica i història familiar (figura 1). En accedir al programa obtenim la pantalla de la llista dels pacients amb un sistema de cerca ràpida. Es treballa amb cada pacient de forma individual a partir de la pantalla de seguiment (figura 2), les dades es mostren a partir de botons que obren formularis on podem registrar i veure la informació. Les dades, a mesura que són entrades, són emmagatzemades, analitzades i presentades al professional, de manera que aquest coneix la informació que té, qui i quan l’ha registrat, a la vegada que visualitza de forma directa la informació que li manca. VisualCor processa la informació determinant el grau de controls dels FRCV en funció de llindars que estableix el mateix usuari o el programa per defecte. Existeix un formulari per registrar l’activitat que es porta a nivell de l’educació terapèutica (tabac, exercici, dieta, rehabilitació, utilització de nitroglicerina sublingual,...) i un altre per recollir les dades de la història familiar. Els formularis de VisualCor han estat dissenyats pels clínics amb un ordre lògic, seguint una localització intuïtiva de les dades, fet que facilita l’aprenentatge i el maneig del programa.





Les variables biològiques i de laboratori de cada visita s’estructuren en una graella, les dades estan arrenglerades de forma horitzontal per la data (fila) i de forma vertical per la variable (columna), de manera que permet analitzar fàcilment els canvis d’un determinat paràmetre. Això permet fer un ràpid seguiment de les diferents variables de cada visita, i, un cop el clínic es familiaritza amb la ubicació de les dades de cada pantalla, la cerca és molt àgil, la qual cosa és important perquè el temps que necessita el professional per utilitzar el programa és crític.

Aquestes variables també queden representades en un gràfic que es pot visualitzar en pantalla (figura 3). Aquesta pot ser motiu de comentari amb el pacient, com a eina de reforç i motivació en el control dels factors de risc, on la col.laboració del pacient és indispensable (7).

El tractament farmacològic queda registrat en cada visita. En la nova visita es crea una còpia del tractament anterior, que serveix de base per fer el control de la medicació i per fer la nova prescripció. Els tractaments farmacològics queden agrupats per la data, accedint-hi a partir de la graella, de forma que podem veure el tractament d’una determinada visita clicant sobre la fila de la data, mostrant-nos el tractament prescrit en la visita escollida. Això permet corelacionar el control d’una determinada variable amb els fàrmacs que prenia. Aquesta funció és especialment útil si el pacient ha pres diverses medicacions durant períodes de temps i/o si és controlat per diferents metges.

Priorització de la informació

Sovint el metge es troba que disposa de molta informació i no sap fins a quin punt aquesta pot ser rellevant o no. En l’apartat anterior hem descrit com la informació es guarda i processa. Aquesta operació classifica les dades variant els colors del semàfor (verd, groc i vermell) en els botons que obren els diferents formularis (un per a cada MCV i FRCV) que indiquen la presència o el grau de control de la malaltia o del factor. El color verd indica l’absència del procés morbós, el vermell la seva presència i el color groc indica quan aquest està present però en situació de control. La manca de dades (quan no en sabem res o no s’han realitzat) s’indica en el botó amb el color gris. El conjunt dels botons dóna el retrat del pacient, on es reflecteix una visió global i ràpida de tots i cada un dels MCV i FR, el seu grau de control i la manca de dades.

Adaptació del programa a les necessitats de l’usuari

El programa estructura la informació clínica. Un excés de dades pot fer que ens perdem en una selva de dades i no puguem discriminar.

El programa conté més de 500 variables per pacient, les quals no es mostren en pantalla a no ser que l’usuari les demani. Per defecte mostra el mínim d’informació possible, identificació del pacient i els botons que mostren l’estat de les MCV i els FR (el retrat del pacient, figura 1).

Els formularis que s’obren amb els botons tenen tres nivells d’informació (nombre de variables presentades en pantalla), bàsic, mitjà i expert (figura 4). Aquests nivells d’informació estan basats en una enquesta feta a metges de la Regió Sanitària Centre sobre quines variables voldrien registrar de forma sistemàtica en cada una de les diverses patologies. El nivell bàsic recull aquelles requerides en un 60% o més dels casos; el nivell mitjà aquelles que es requerien entre un 30 i un 59%, i el nivell de l’expert, aquelles que eren demanades en menys del 30% dels enquestats.





El requeriment en l’entrada de dades el determina l’usuari de forma que introdueix la quantitat de dades de què disposa. D’aquesta manera el retrat del pacient es pot completar en una sola visita o emplenant les dades en visites successives, bé a través del metge o bé per altres que també visiten el pacient.

Aquesta característica permet a l’usuari centrar-se en el nivell de treball que considera adequat de forma individual i per a cada pacient. Aquest fet millora de forma rellevant la interfície entre el pacient i l’ordinador.

El programa permet entrar les dades en unitats diferents, mg/dl o mmol/l, transformant-les de forma automàtica, tant en el registre dels valors com en la seva presentació.

Suport de tutoria

En el curs de l’atenció mèdica hem de tenir a l’abast molta informació i coneixements. En més d’una ocasió els professionals hem d’accedir a suport de manuals o guies per poder cercar o confirmar uns coneixements. El programa disposa de pantalles d’ajuda a les quals s’accedeix a petició de l’usuari quan ho necessita. Aquesta informació està estructurada en les diferents pantalles, adequant-se a les demandades de cada moment. Això permet al clínic un accés ràpid i precís a l’ajuda. El programa mostra un senyal que facilita al metge que recordi que el pacient presenta algun tipus d’al.lèrgia a curts medicaments/fàrmacs.

Per evitar errors tipogràfics en la prescripció de fàrmacs, el programa disposa d’un vademècum que es pot editar i modificar, incorporant-hi nous fàrmacs quan aquests no estan a la llista.

VisualCor calcula de forma automàtica en cada visita el risc coronari segons la fórmula de Framingham (8) (calcula el risc del grup d’edat i sexe, i el risc individual del pacient) i segons la fórmula de l’estudi PROCAM (9). Això permet comparar en cada moment el risc individual del pacient amb el risc de la població de la mateixa edat i sexe, veure la variació en el temps (figura 3) i relacionar el grau de control dels diferents paràmetres (TAS, tabac, colesterol...) amb la seva repercussió en el risc. Aquesta informació és molt útil ja que permet ajudar a prendre decisions terapèutiques i motivar el pacient a col.laborar per millorar el control dels factors de risc (7).



Facilitat de comunicació entre professionals

Un dels punts importants de VisualCor és el fet que permet compartir i transferir informació entre diferents professionals del mateix centre o d’altres, i en diferents nivells assistencials. VisualCor permet que diferents professionals (cardiòleg, endocrinòleg, internista, metge de família, infermera...) puguin treballar tots a la vegada amb el mateix programa, cada un des del seu lloc de treball, independentment del nivell assistencial en què estigui exercint. El programa disposa de diferents nivells d’informació a cada formulari (dades en pantalla) que s’adapta a les demandes de cada usuari. Les dades que registre el metge o la infermera (educació terapèutica) són a l’abast dels altres. La informació és compartida i fa que es puguin estalviar exploracions al pacient millorant l’eficiència de l’equip. El treball de diversos professionals a través de VisualCor no comporta jerarquies en l’estructura assistencial. La comunicació és transparent i fluida, i en tot moment està actualitzada. Els professionals que atenen un determinat pacient disposen del mateix accés a la història i informació clínica.

Fins ara les històries clíniques informatitzades no han estat normalitzades, la qual cosa dificulta l’intercanvi de la informació (10), molt necessari per compartir resultats i dades imprescindibles en l’atenció i la complementació dels diferents nivells d’atenció sanitària.

A l’Hospital General de Granollers, des de l’any 1997, diferents metges estan treballant en xarxa sobre la mateixa base de dades (Cardiologia, Endocrinologia i Unitat de lípids) compartint la informació i complementant-se en la seva tasca. A la nostra zona d’influència, la comarca del Vallès Oriental, es va iniciar una experiència pilot durant l’any 1998: dos centres d’atenció primària, l’ambulatori (Cardiologia, Endocrinologia) i l’Hospital estan connectats compartint informació dels pacients.

VisualCor també facilita la comunicació entre els professionals amb l’elaboració d’informes escrits, que els crea el programa de forma automatitzada (figura 5). En aquests consta el nom del pacient i del metge responsable, la data d’emissió de l’informe, la situació de les MC i els FRCV, els últims controls analítics amb les seves corresponents dates i l’últim tractament prescrit. El metge pot recuperar, a voluntat, les anotacions de les diferents pantalles i pot editar-les canviant o afegint el que li calgui.



El programa elabora en un full DIN A-4 la darrera prescripció dels fàrmacs, que també es pot editar, i afegir-hi les anotacions pertinents pel pacient (figura 6).



VisualCor disposa d’un apartat de missatgeria adscrit al formulari del pacient, que actua com a recordatori per al mateix metge o per a altres professionals i que apareix en pantalla el pròxim cop que es recupera el pacient.

Anàlisi de dades poblacionals

VisualCor elabora informes de l’anàlisi descriptiva de factors de risc de la població estudiada (sexe, edat, fumadors, HTA, dislipèmia, diabetis...) i els valors no registrats (valors sense dades, valors nuls). Per altre costat permet obtenir anàlisis descriptives de diferents grups de població definits per l’usuari. Les variables són el sexe, l’edat, el tabac, la dislipèmia, la hipertensió, la diabetis, els antecedents familiars; en els resultats s’especifica el nombre de pacients que compleixen les condicions requerides, la mitjana amb la desviació estàndard de l’edat, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicèrids, índex del risc càrdiovascular segons les fórmules de Framingham i PROCAM. Les dades de VisualCor poden ser exportades a paquets estadístics per poder ser analitzades.

Seguretat

El programa disposa de sistemes de bloqueig i de còpies de seguretat. Per iniciar el treball cal introduir una paraula clau que dóna accés a la pantalla principal. Després de cada sessió de treball el programa realitza la reparació i compactació automàtica de la base de dades, i informa de les darreres còpies de seguretat en disc dur i en disquet, que les realitza l’usuari a través d’ordres automatitzades. Aquestes poden ser recuperades fàcilment en cas de deteriorament de la base de dades.

Les dades clíniques, quan són introduïdes, són analitzades per evitar errors tipogràfics. Aquestes es guarden en bases de dades relacionades amb codi de control (clau principal), que és independent del formulari de dades administratives, on s’identifica el pacient, cosa que permet mantenir la confidencialitat. Existeix la possibilitat d’exportar les dades a paquets d’anàlisi estadística, on es transfereix la informació clínica sense la identificació del pacient.

La informació clínica registrada queda identificada amb la data i el nom del professional que ha utilitzat el programa. Les dades es bloquejaran en set dies per evitar modificacions. Aquest període de temps permet introduir dades pendents (analítica).

Formulari de Cardiologia

En aquesta pantalla es registren les dades de la cardiopatia isquèmica. La primera vegada que s’hi entra, s’obrirà un registre amb totes les dades en blanc i la data actualitzada. En les visites successives, en entrar-hi, es troba en pantalla l’últim registre (visita) realitzatda. En la part inferior del formulari, cardiopatia isquèmica (figura 7), es troba el camp Revisió que permet visualitzar registres anteriors fàcilment accessibles per un menú desplegable. Per entrar una nova visita només cal fer clic en el botó Nou registre, i el programa crea una nova fitxa incorporant-hi les dades de l’última visita, facilitant d’aquesta manera la introducció de noves dades en el formulari. El botó Validar accepta les dades de la pantalla com a bones i la tanca. El botó Anul.lar, cancel.la les variacions afegides (no registra les modificacions) i tanca la pantalla.



La primera opció que demana el programa és determinar la forma de debut de la cardiopatia isquèmica. Aquestes dades modificaran el color del botó "cardiopatia isquèmica" que serà de color gris quan no tenim informació, el color vermell ens mostra la presència de malaltia coronària i el color verd ens indica l’absència de cardiopatia isquèmica. En aquest formulari hi ha dotze apartats amb la relació cronològica dels episodis coronaris que es poden introduir fàcilment mitjançant un menú desplegable on consten els diagnòstics més habituals i el seu número d’identificació diagnòstica internacional, CIM.9.CM.

El formulari de cardiopatia isquèmica és la història clínica cardiològica, on consten:

1.- Quatre fets bàsics: té cardiopatia isquèmica? forma i any debut, Té hipertròfia ventricular esquerre? Fracció d’ejecció del ventricle esquerra, i té angor des de l’última visita?

2.- La relació cronològica dels episodis coronaris.

3.- Els botons d’accés als formularis de les diferents proves complementàries. Des d’aquesta pantalla podem saber si la prova ha estat normal o no i la data. L’absència de dates ens indica que no disposem d’informació. En aquests formularis podem anotar un resum diagnòstic de les diferents proves. Per obtenir més informació cal que el programa pugui relacionar-se amb les diferents bases de dades de cada prova complementària i, de forma automàtica, poder accedir a la informació o a les imatges desitjades.

4.- Un botó d’anotacions on el cardiòleg pot fer el seguiment clínic. Aquest és un camp memo (de text lliure), on el metge pot escriure els comentaris del curs clínic del pacient de la mateixa manera que ho faria en una història convencional.

En el futur, el cardiòleg podrà accedir des de VisualCor a la visualització de proves complementàries (ECG, holters, estudis electrofisiològics, control de marcapassos, proves d’esforç, estudis isotòpics, ecocardiografia...). Així, per exemple, es podrà visualitzar la coronariografia per la lectura del CD o per la transmissió de la mateixa via mòdem , es podran retenir les imatges més significatives que s’incorporaran juntament amb el seu informe descriptiu en el formulari coronariografia del malalt, o bé es podran imprimir fàcilment gràcies a un informe predissenyat.

Els resultats de les proves d’esforç es podran recuperar de forma automàtica mitjançant una relació amb les diferents bases de dades. Amb la informació clínica prèvia a la prova d’esforç recollida amb VisualCor es pot aconseguir millorar la capacitat diagnòstica del 60 al 90% (11).

Discussió

L’atenció de pacients amb cardiopatia isquèmica ha variat en els darrers anys. Diversos estudis han mostrat els canvis potencials del curs de la malaltia quan es modifiquen els FRCV. La implementació d’aquests coneixements en la pràctica diària fa que hàgim de disposar i analitzar un nombre important de variables a la consulta. La introducció de protocols i fulls de recollida sistemàtica de dades són necessaris per assegurar un mínim de qualitat en l’assistència. Tot i això, les dades que hem de valorar són moltes, encara més si en volem tenir la perspectiva en el temps per tenir una visió global del pacient, fet necessari per donar una atenció integral i òptima. El format de la història clínica convencional esdevé inapropiat per gestionar aquestes dades, si a més tenim en compte que sovint ha de ser compartida per diversos professionals que atenen el mateix pacient, i es fa necessari compartir informació. Aquesta situació fa que recomanem iniciar l’aventura d’introduir la informàtica dins la consulta mèdica.

L’estructura d’un programa informàtic per a la gestió clínica no es pot basar exclusivament en un emmagatzematge de dades. La informàtica ha de donar suport al metge amb l’anàlisi, el procés i la priorització de dades, i l’ajuda de tutoria. El sistema ha de millorar l’atenció al pacient superant el que seria possible sense el programa. El disseny de les pantalles és important per facilitar el procés de l’acte mèdic, així com la versatilitat per poder-se adaptar a la idiosincràsia de diferents usuaris. Les prestacions del programa i el disseny de les pantalles són bàsics per obtenir una bona interfície entre l’usuari i l’ordinador, fet primordial perquè un programa informàtic resulti útil i funcional.

La introducció de l’ordinador a la consulta ha estat vist en algunes ocasions com una barrera, fonamentalment per dos motius. El primer perquè l’ordinador és un element que destorba la relació metge-pacient. La nostra experiència ens explica que l’ordinador no és una nosa, sinó al contrari, un element que sovint té funcions educatives i de comprensió del pacient envers la tasca del metge, fet que comporta major implicació del pacient en el control dels factors de risc. El segon motiu és el canvi cultural que comporta l’abandonament (total o parcial) de la història clínica convencional en favor de la informàtica. La introducció de la informàtica com a eina de treball necessita un període de formació i aprenentatge que tenen un cost econòmic i personal que no es pot obviar.

La informatització de la consulta, que ara és una possibilitat, esdevindrà una necessitat imperiosa d’aquí a pocs anys. L’evolució de la medicina ens hi portarà (12). L’ordinador és l’única solució enfront dels problemes que genera el registre, emmagatzemament, revisió, recuperació, reconeixement i manipulació de la informació. Els metges no podem quedar-nos al marge de la revolució informàtica, ans al contrari, cal prendre un paper determinant per poder definir i aconseguir les eines que ens han d’ajudar a fer el treball més fàcil.

Els programes informàtics han de ser versàtils, intuïtius, segurs i de fàcil ús, ja que han d’estar a l’abast de diversos professionals que tindran diferents interessos, coneixements i aptituds. Cal estar sempre protegit davant la llei de Murphy (13). El sistema cal que funcioni correctament davant la pitjor combinació d’usuaris inexperts.

Els programes informàtics de gestió clínica afavoreixen la investigació, permetent fer alguns treballs que, d’altra forma, serien difícils o impossibles (14). VisualCor ha estat motiu de diversos estudis i aplicacions en la pràctica clínica diària que han mostrat la seva utilitat. També ha servit per recollir les dades del programa Cuidado Coronario Continuado (3C) realitzat per la Sociedad Española de Cardiología (en premsa).

VisualCor és un primer pas cap a la història clínica informatitzada. Cal afegir-hi la resta de patologies cardiològiques. Seria molt útil reunir tota aquesta informació amb sistemes compatibles fins a aconseguir una història clínica unificada, on els programes fessin servir la mateixa terminologia i interpretessin les dades de la mateixa manera, cosa que augmentaria l’eficiència del sistema.

VisualCor és una eina creada per professionals de la medicina que vol aportar algunes de les solucions als problemes que s’han esmentat.

Nota:

VisualCor és un programa que ha estat creat per professionals del Grup d’Estudi i Recerca Cardiovascular del Vallès Oriental (GERC, secció de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears, Filial del Vallès Oriental) i desenvolupat pel Sr. A. Chedas (Asinfo’98 SL). Els drets de distribució del programa pertanyen a Merck Sharp & Dohme de España SA (MSD). Els requeriments mínims per instal.lar VisualCor en PC: Pentium I, 16 Mb RAM, pantalla sVGA, Windows 95.

Agraïm la col.laboració dels metges del GERC que han impulsat el desenvolupament i la implantació del programa: S. Beltrán, I.Carné, I.Castells, J. Cebrià, J. Espinasa, F.García, J.Martí, R.Martínez, J. Mogas, J. Sobrequés, JM. Viaplana, V. Yetano, i les diplomades d’infermeria: T. Aguas, R. Blanque, MA. Farrés, M. Vila.

Bibliografia

1.- Gérvaas JJ, Del Burgo Jl, Pérez Fernández M. La historia clínica. En Gérvas JJ editor. Los sistemas de registro en atención primaria de salud. Madrid. Diaz de santos 1987; 25-90.

2.- Pastor-Sanchez R, López-Miras A, Gérvas J. Historia clínica informatizada. Med Clin 1994; 103: 304-309.

3.- Velasco J.A., Cosín J, López-Sendón JL, Teresa E, Oya M, Carrasco JL, Navarro A. La prevención secundaria del infarto de miocardio en España. Estudio PREVESE. Rev. Esp Cardiol 1997, 50:406-415.

4.- Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart diseade: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994; 344: 1383-1389.

5.- The Cholesterol And Recurrent Events (CARE) Trial investigadors. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-1009.

6.- The Long term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group: Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease a broad range of initial cholesterol levels. N. Engl.J. med. 1998, 339;1349-1357.

7.- Hingorani AD. Vallance A. A simple110 computer program for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing. BMJ 1999;318:101-105.

8.- Anderson KM, Peter WF, Wilson, Odell PM, Kannel WB. An Updated Coronary Risk Profile. A Statement for Health Professionals. Circulation 1991; 83:356-362.

9.- Assmann G. Schulte H, von Eckardstein A. Hypertriglyceridemia and elevated lipoprotein(a) are risk factors for major coronary events in midle-ged men. Am J Cardiol 1996:77:1179-84.

10.- Pastor-Sánchez R. López-Miras A, Gérvas J. Evaluación de historias Clínicas informatizadas. Med Clin 1996; 107:250-254.

11.- Dat Do, West J.A.; Morise A.; Atwoo S96-S108.