La revista

Tornar

Volum 3 número 6 Desembre 1999

III. Novetats i complicacions a la estimulació bicameral.

Ramon Oter i Rodríguez
Servei de Cardiologia. Hospital de la Santa Creu iSant Pau - Barcelona

A.C.M.C.B. - 5 de maig de 1999
Rev Soc Catalana Cardiol 1999;3: 289-303

Moderador:
R. Oter i Rodríguez
Servei de Cardiologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau - Barcelona

Ponents:
D. Pereferrer i Kleiner
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona

A. Bardají i Ruiz
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari JoanXXIII - Tarragona

Correspondència:
Ramon Oter i Rodríguez
Servei de Cardiologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
St. Antoni Mª Claret, 158 - 08025 Barcelona

Introducció

El banc de dades nacional de marcapassos de la Sociedad Española de Cardiología estima que es van implantar durant l´any 1997 un total de 13.525 generadors, cosa que representa un volum de 341 per milió d´habitants, amb una relació d´implants/reposicions de 85/15, i el percentatge evolutiu sobre la l’elecció del mode va correspondre a:

Mode   1994 1995 1996 1997

DDD/R 19,3 20,2 21,9 24,2

VDD/R   5,0 11,3 13,8 19,9

VVI/R   74,4 66,8 61,7 53,6

AAI/R     1,5   1,7   2,6   2,2

Aquestes dades confirmen que en el nostre país encara persisteixen alts índexs d´utilització de l’estimulació ventricular en detriment de l’auricular i la bicameral.

D´altra banda, les indicacions d´implantació de marcapassos estan ben establertes segons les normes dictades pel grup de treball de l’ACC/AHA (1), però encara hi ha certa controvèrsia sobre la selecció del mode d´estimulació més adient a cada patologia i en cada pacient. Si bé està demostrat que el mode d´estimulació bicameral simula el comportament fisiològic del cor de forma cada vegada més perfeccionada, donat el seu major cost, complexitat tècnica i dificultat d´implantació, el seu ús segueix sent molt menor, tot i que varia àmpliament segons els diferents països i entorns sanitaris.

L’any 1974, el grup de marcapassos de la lnter-Society Comission for Heart Diseases Resources va proposar el codi ICHD per a definir, amb tres lletres, la cambra estimulada i detectada i el mode de funcionament. La incorporació de funcions més complexes va motivar afegir-hi dues posicions, set anys més tard. A l´actualitat s´accepta mundialment el codi elaborat pel comitè conjunt de la North American Society of Pacing and Electrophisiology i del British Pacing and Electrophisiology Group (2) [taula A1]:



Al llarg d´aquesta taula analitzarem el mode de funció DDD que correspon al marcapàs bicameral, aurículo-ventricular seqüencial. En descriurem les funcions, els automatismes recentment incorporats, les indicacions, les tècniques d´implantació, els resultats i les complicacions.

Automatismes. Funcions especials

En els darrers anys han anat apareixent una sèrie d´automatismes encaminats a fer-ne més segur el funcionament i a facilitar la tasca de seguiment a la Clínica de Marcapassos. Entre ells descriurem els següents:

Automatismes propis del mode DDD.

• Interval AV dinàmic.

• Recerca de l´interval AV òptim.

• Freqüència nocturna o de repòs.

• Canvi de mode davant la detecció de taquiarítmies auriculars.

• Resposta davant caigudes de freqüències (drop rate response)

• Control automàtic dels períodes refractaris auriculars del marcapàs.


Interval AV dinàmic.

La duració de l’interval AV pot programar-se perquè disminueixi de forma inversament proporcional a l´augment de la freqüència cardíaca (tal com succeeix de forma fisiològica). Es programa la funció, la freqüència a la qual finalitza l´escurçament, el seu valor màxim, la freqüència a la qual finalitza l´escurçament i el seu valor mínim. Pot seleccionar-se fins i tot la progressió de l´escurçament. L´objectiu és simular la variació fisiològica del paràmetre i evitar l´aparició de bloqueig AV de segon grau a l´estimulació AV seqüencial davant freqüències auriculars detectades relativament altes (taquicàrdia sinusal d´esforç), en coincidir les ones P detectades amb la fase del periode refractari auricular post V del marcapàs.

Recerca de l´interval AV òptim.

Es programen dos intervals AV, un davant ones auriculars detectades (lleugerament més curt) i l´altre després d´ones auriculars estimulades, amb I´objectiu de compensar l´interval que transcorre un cop iniciada l’activació auricular espontània fins que succeeix la detecció (habitualment uns 40ms). L´objectiu és uniformitzar l´interval AV. Si s´inclou histèresi de l´AV, el mateix marcapàs intenta buscar l´interval AV espontani, que prevaldrà sobre l´estimulat, en cas que existeixi.

Freqüència nocturna o de repòs.

Amb I´objectiu de disminuir el consum de bateria i prolongar-ne la duració, es pot seleccionar una freqüència d´estimulació corresponent a I´horari nocturn o de repòs, més baixa. Se’n pot seleccionar el valor i I´horari d´aplicació. En certs casos, es pot programar una freqüència de repòs, inferior a la bàsica, que s´aplicarà passat un cert temps d´absència de detecció d´activitat (marcapàs dotat de biodetector i modulació de freqüència), disminueix el consum en moments en què pot ser preferible una freqüència d´estimulació reduïda. Davant la detecció d´activitat, la freqüència augmenta al seu valor bàsic i, a partir d´aquí, serà guiada per un biodetector (modulació de freqüència d´estimulació).

Canvi de mode davant la detecció de taquiarítmies auriculars.

Un inconvenient que podia arribar a constituir una contraindicació a I´ús de marcapassos DDD consistia en l´aparició de taquiarítmies auriculars espontànies. Això podia donar lloc a la situació paradoxal en què, un pacient amb bloqueig AV complet o avançat podia experimentar una taquiarítmia a nivell ventricular, induïda per l´estimulació del marcapàs en mode DDD, sincronitzada a la detecció del ritme ràpid auricular. Aquesta situació es podia controlar en part, mitjançant la programació d´un període auricular del marcapàs llarg i d´una freqüència de sincronia màxima AV reduïda, però així i tot donava lloc a situacions no desitjades. Gràcies a la incorporació del canvi de mode automàtic, s´evita aquest problema.

L´automatisme consisteix en el fet que davant la detecció d´una cadència auricular superior a un valor programat, el marcapassos canvia a estimular a ventricle de forma no sincronitzada a la detecció auricular (de mode DDD/R passa a mode DDI/R). La freqüència d´estimulació correspondrà a la bàsica programada o a la guiada pel biodetector (s’hi incorpora la modulació de freqüència). Si la taquiarítmia auricular s´autolimita o reverteix a ritme sinusal, en disminuir la freqüència de detecció a l´aurícula per sota del valor programat com a límit fisiològic, es recupera l´estimulació ventricular sincronitzada a la detecció o estimulació auricular. És a dir, que durant les crisis de taquiarítmia es perd la contracció auricular i la sincronia AV, però les freqüències d´estimulació ventricular correspondran a les d´una taquiarítmia auricular amb freqüències mitjanes controladas i regulars.

Existeixen diversos algoritmes que incorporen els marcapassos DDD dotats de canvi automàtic de mode. En línies generals, citarem els que monitoritzen la freqüència auricular cicle a cicle i són capaços d´efectuar el canvi ràpid davant una desviació predeterminada de la longitud del cicle, els que davant una detecció d´un interval A-A curt, amb detecció de la segona ona A durant el període refractari auricular programat en el marcapassos, indueixen una repetició d’aquest i així successivament, mentre persisteix la taquiarítmia auricular, amb la qual cosa es perd la sincronia AV, i els que monitoritzen una freqüència auricular mitjana, corresponent a un nombre predeterminat de cicles auriculars, i que quan detecten un increment d´aquesta freqüència superior a un valor programat impedeixen la sincronia AV de forma temporal, fins que la freqüència auricular devalla a valors fisiològics (canvi una mica més lent). A la pràctica clínica tots ells funcionen de forma adecuada, impedint la taquiarítmia ventricular. La selecció d´un o altre dependrà de l’experiència personal i de les característiques clíniques del cas particular.

Resposta davant caigudes de freqüència (Drop rate response).

Aquest automatisme resulta indicat en casos de síncope neuromediat a, de predomini crono o dromodepressor amb poc component vasodepressor si es decideix implantar un marcapàs. Davant la caiguda de la freqüència cardíaca, el marcapàs respon estimulant de forma AV seqüencial a una freqüència relativament elevada (programable) de forma transitòria, disminuint de forma gradual fins a la freqüència bàsica programada. Són programables, la freqüència inferior, el nombre de cicles que es requereixen, la freqüència d´estimulació temporal i el temps en què prevaldrà. Aquest sistema pot ajudar a disminuir la simptomatologia d´aquests pacients i a evitar les síncopes. No estan indicats a les síncopes mediates pel sistema nerviós autònom en els quals predomina la resposta hipotensora.

Control automàtic dels períodes refractaris auriculars (PRA) del marcapàs.

Aquest algoritme, disponible a la majoria dels marcapassos AV seqüencials, permet la modificació del PRA post-V (PVARP) segons la freqüència de detecció auricular. L´algoritme redueix el PVARP des d´un valor més perllongat en repòs a una xifra menor a freqüències més altes, amb la qual cosa es contribueix a mantenir la sincronia AV i la duració fisiològica dels intervals AV davant taquicàrdia sinusal, ja que sovint aquest algoritme s´associa al de la reducció de l’esmentat interval en relació a la taquicàrdia. S´hi incorpora una funció que permet perllongar el PVARP davant la detecció d´una extrasístole ventricular; ambdos contribueixen també a evitar la inducció de taquicàrdies de nansa mediades per marcapassos.

Automatismes aplicables a qualsevol marcapassos.-

• Autocaptura.

• Autodetecció.

• Canvi automàtic en la polaritat de l´estimulació.

Autocaptura:

Aquest algoritme permet mesurar periòdicament i de forma automàtica el llindar d´estimulació, gràcies a la detecció de la resposta evocada i ajustar l´energia de sortida de l´estímul a un valor òptim, amb un marge de seguretat prefixat. Ajuda en gran mesura a reduir el consum i estalviar vida de la bateria.

Autodetecció:

Procediment similar en què es mesura l’amplitud de l’ona detectada i s´adapta automàticament la sensibilitat d´acord a un marge de seguretat preestablert. Contribueix a evitar disfuncions per infra (manca de sensat) o supradetecció (interferències).

Canvi automàtic en la polaritat de l’estimulació:

Només aplicable en un marcapassos connectat a un cable-electrode bipolar. Permet monitoritzar la impedància del sistema, i davant una desviació superior a valors preestablerts canvia l’estimulació bipolar a monopolar. Això sol succeir davant el deteriorament del cable-electrode que s´inicia per l´exterior, afectant inicialment el filament més extern, amb preservació del filament intern. lmpedeix disfuncions per lesió del filament extern en un sistema de cable-electrode bipolar.

Els marcapassos moderns, en especial els AV seqüencials, incorporen memòries que recullen dades de forma automàtica i programable. Entre aquests destacarem: histograma de freqüència A i V; histograma de conducció AV; tacogrames tipus Holter de 24 o més hores; histogrames d´amplitud d´ona detectades; dades sobre monitorització d´impedàncies; gràfics o dades sobre crisis de taquicàrdies detectades o de caiguda de freqüència. Tots ells són de gran ajuda en el seguiment dels pacients portadors i en la selecció dels valors a programar.

Conclusions. Beneficis i fracassos de l’estimulació bicameral.

S´ha discutit molt el benefici de l´estimulació AV seqüencial sobre l’estimulació ventricular unicameral. És evident que, conceptualment, ofereix avantatges, donat que intenta simular al màxim la situació fisiològica, sobretot amb la incorporació dels avenços recents en automatismes i funcions especials, així com, gràcies a les dades de diagnòstic que subministra, permeten adaptar els valors programables per aconseguir la major eficàcia en les funcions d´estimulació i detecció. No obstant això, en assajos clínics efectuats fins ara, la majoria de tipus retrospectiu i no randomitzat, no han aconseguit demostrar de manera definitiva reduccions en les taxes globals de mortalitat ni millora en la supervivència, si bé sí en l’obtenció d´una major qualitat de vida, especialment en els malalts amb malaltia del node sinusal (3).

Estudis sobre classe funcional i qualitat de vida:

Rediker et al Am J Cardiol 1988;61:323-29 (4)

19 pacients amb MP DDD comparant modes DDD i Wl per programació (qüestionaris Estat Funcional i Escala Activitat). No diferències en la puntuació global; només en activitat diària i sensació de benestar.

Sulke et al L Am Coll Cardiol 1991; 17:6969-706 (5)

Estudi creuat randomitzat entre 4 modes (WIR, DDIR, DDD i DDDR) en 22 pacients amb puntuació de Escala d´Activitat Específica (classe funcional) i l’Anàloga Visual (qualitat de vida). Millor puntuació amb mode DDDR; la pitjor amb mode WIR.

Sulke et al Br Heart J 1992; 67(1): 57-64 (6)

16 pacients amb reprogramació després de recanvi MP de mode DDD a WIR -> VVl -> DDD. Van valorar mitjançant una escala no validada símptomes relatius a síndrome de marcapassos. Els millors resultats varen correspondre al mode DDD/R

La majoria d´assajos clínics és concordant amb el fet que s´observa una reducció en les taxes d´accidents tromboembòIics, ictus i una disminució de la incidència de fibril.lació auricular amb l´estimulació AV seqüencial en relació amb la purament ventricular (taula I): això no obstant esremarcable la troballa de Lamas et al (7) en un estudi randomitzat comparant els modes AV seqüencial i I´unicameral ventricular en 407 pacients de més de 65 anys amb marcapassos. Conclou que el mode DDD/R és superior quant a qualitat de vida a l’MNS (malaltia node sinusal) però no aconsegueix demostrar el mateix en el grup de pacients amb BAV. En aquest assaig, destaca també el relatiu alt nombre de pacients que durant el seguiment van haver-se de reprogramar en mode bicameral. Per símptomes atribuïbles a síndrome del marcapassos amb estimulació VVl.

En aquests moments estan en curs diversos estudis prospectius i randomitzats per ajudar a aclarir aquesta polèmica:

• PASE (Pacemaker Selection in the Elderly)

• RAMP (Rate Modulated Pacing)

• CTOPP (Canadian Trial Of Physiological Pacing)

• UKPACE (United Kingdom Pacing And Cardiovascular Events)

• MOST (Mode Selection Trial in Sinus Node Disfunction)

PASE (Pacemaker Selection in the Elderly): 409 p. >65a. Amb MP DDDR mitjana 1,5 a. de seguiment

• Creuat per programació DDDR-> VVIR -> DDDR

• Objetius finals: ACxFA,-> DDDR, ICC, AVC, mortalitat

• Resultats preliminars:

• MNS mortalitat 12% WIR - 6% DDDR

• AVC: 4% VVIR - 2% DDDR

• End point global: 19% WIR - 10% MNS

• ENS BAV: ACxFA: 29/201 (14,4%) WIR - 24/202 (11,9%) DDDR

• Tendències favorables a mode DDDR però N.S.



RAMP (Rate Modulated Pacing): Estudi controlat, randomitzat, de 2,5 a. Compara modes DDD i DDDR

Objetius finals:

• Mesura qualitat de vida segons criteris del Medical Outcome Study Short Form General Health Survey

• Cost/benefici

• Estudiar la insuficiència cronotròpica

• Estudi funcional cardiovascular mitjançant l’Specific Activity Scale

• Incidència d´esdeveniments clínics ACxFA, ICC, ictus, mortalitat, esdeveniments isquèmics.

CTOPP (Canadian Trial Of Physiological Pacing): Estudi obert randomitzat, multicèntric, entre modes DDD -VVI; en 5 a. incloure 2550 p

Objectius finals:

• Taxa de mortalitat

• Ictus

• ACxFA

• lCC

• Tromboembolisme

• Reprogramació del mode d´estimulació per síndrome de marcapassos

UKPACE (United Kingdom Pacing And Cardiovascular Events): estudi obert i randomitzat; incloure 2000 p amb BAVC >70 a. distribuïts en modes WIR - DDD i seguits durant 5 a.

Objectiu final:

• Primari : mortalitat total.

• Secundaris:

• Mortalitat cardíaca.

• Esdeveniments cardiovasculars.

• Tolerància a l´exercici.

• Qualitat de vida.

• Comparació de costos.

MOST (Mode Selection Trial in Sinus Node Disfunction): assaig patrocinat per la NHLBI, prospectiu, multicèntric, randomitzat i cec comparant modes DDD/VVI.

Objetius finals:

• Primari:

Taxes de mortalitat total i d´ictus

• Secundaris:

Prevenció d´esdeveniments clínics adversos.

Millora de la qualitat de vida.

Anàlisi cost/benefici.

Bibliografia

1.- Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on Pacemaker lmplantation) JACC 1998; 31(5):1175-209.

2.- Bernstein AD, Camm J, Fletcher RD et al. Thea Naspe/BPEG generic pacemaker code for antibradyarrhythmia and adaptative-rate pacing and antitachyarrhythmia devices. PACE 1987;10:794-99.

3.- Andersen HR et al. Prospective randomised trial for atrial versus ventricular pacing in sick sinus syndrome. Lancet 1994;44:1523-28.

4.- Rediker et al. Clinical and hemodynamic comparison of Wi versus DDD pacing in patients wíth DDD pacemaker. Am J Cardiol 1988;61:323-29.

5.- Sulke et al. A randomized double-blind crossover comparison of four rate-responsive pacing modes. J Am Coll Cardiol 1991; 17:6969-706.

6.- Sulke et al. "Subclinical" pacemaker syndrome. A randomized study of symptom free patients with ventricular demand (Wl) pacemaker upgraded to dual chamber devices. Br Heart J 1992;67(1):57-64.

7.- Lamas et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treaated with ventricular pacing as compared with dualchamber pacing. N Engl J Med.