La revista

Tornar

Volum 3 número 6 Desembre 1999

II. Estratègies diagnòstiques i terapèutiques en la dissecció aòrtica.

Dra. M. Luisa Cámara Rosell
Servei de Cirurgia Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

A.C.M.C.B. - 1 de març de 1999
Rev Soc Catalana Cardiol 1999; 3: 272-288

Moderador:
A. Evangelista
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron - Barcelona

Ponents:
E. Saura i Grifols
Servei de Cirurgia Cardíaca. Hospital de Bellvitge - L’Hospitalet de Llobregat

M. Luisa Càmara i Rosell
Servei de Cirurgia Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau - Barcelona

Correspondència:
Dra. M. Luisa Cámara Rosell
Servei de Cirurgia Cardíaca. Hospital Santa Creu i Sant Pau
St. Antoni Mª Claret, 167 08025 Barcelona
E-mail: emaza@hsp.santpau.es

Introducció

La dissecció d’aorta és un esdeveniment agut, brusc, que es caracteritza per una ruptura de les capes de l’aorta, amb pas de sang a través d’elles cap a la capa externa, podent dissecar, a més de l’aorta, altres branques col.laterals que determinaran l’extensió, la gravetat, el pronòstic, el risc i la indicació del tractament. La dissecció de l’aorta descendent o la dissecció distal, que també pot incloure l’arc, té una entitat pròpia i comporta una actitud terapèutica diferent que en els casos en què està afectada l’aorta ascendent.

La ruptura es presenta per sota de la subclàvia, podent progressar de forma retrògrada i anterògrada cap a l’arc i l’aorta ascendent, fins al diafragma i les ilíaques. L’etiologia és, en la majoria dels casos, arterioscleròtica i hipertensiva. El risc de ruptura espontània és baix i inferior als casos en què són afectats l’aorta ascendent i l’arc.

La dissecció tipus A (aorta ascendent) suposa el 83% de totes les disseccions agudes i només el 17% són tipus B (aorta descendent).

L’edat acostuma a ser més alta en el grup de la dissecció tipus B, essent la mitjana per aorta ascendent de 55 anys i per la B per damunt de 61 anys.

Classificacions

Existeixen tres classificacions clàssiques i que estan basades en diferents conceptes.

1. DeBakey: és bàsicament anatòmica i té en compte el lloc de ruptura i l’abast de la dissecció, però no informa sobre la ruptura intimal a nivell d’arc.

2. Dubost: es basa només en el lloc de ruptura, i la d’Stanford, d’interès funcional, en la que es valora l’afectació o no de l’aorta ascendent, independentment de la zona de ruptura. Per als aneurismes crònics toracoabdominals, s’utilitza molt actualment la classificació d’Stanford:

3.- Stanford: en quatre graus depenent de l’inici i final de l’aneurisme, sent útil per a valorar el risc de paraplègia, l’extensió de la incisió i el grau de protecció a realitzar (figura 1).



Figura 1 Classificació Stanford. Possibilitat de paraplègia segons l’extensió de la dissecció.

Dins els debats plantejats actualment, és bàsic per al cirurgià conèixer l’afectació o no de l’arc, ja que la seva substitució o no determinarà la tàctica quirúrgica.

4.- En Mount Sinai tenen una classificació útil per a això i que val la pena considerar:

• Tipus I: Tipus A/aorta ascendent

• Tipus II: Tipus A/arc

• Tipus III: Tipus A/aorta descendent

• Tipus IV: Tipus B/arc

• Tipus V: Tipus B/descendent

Indicacions quirúrgiques

Les disseccions d’aorta descendent presenten una evolució espontània més bona que en els casos d’afectació d’aorta ascendent i uns riscs afegits que li són propis, com la paraplègia.(1). Els resultats són equiparables en el tractament mèdic o quirúrgic. Si, a més, afegim que en moltes ocasions es presenten en pacients d’edat avançada, amb arteriosclerosi severa, hipertensió, malalties cròniques renal i respiratòria, la indicació en aquests casos està encara subjecta a controvèrsies(2,3). En general, la indicació quirúrgica estaria limitada a aquells casos en què apareixen complicacions com isquèmia en extremitats, augment de l’eixamplament mediastínic que implica un augment de la dissecció i risc més gran de ruptura, increment o persistència del dolor, hipertensió descontrolada i signes imminents de ruptura (hemotòrax o hemopericardi), íleus paralític o melenes que indiquen isquèmia mesentèrica o aparició de dèficits neurològics.

Quan la dissecció és retrògrada cap a l’arc i aorta ascendent, es pot considerar que si la llum falsa està trombosada, s’opti pel tractament mèdic; si té flux, s’hauria d’optar pel quirúrgic (per esternotomia) si hi ha afectació valvular aòrtica , hemopericardi o gran mida del calibre de l’aorta ascendent dissecada (2,4,5).

L’última consideració important és que la cirurgia, davant qualsevol indicació, ha de plantejar-se si el risc de ruptura supera la mortalitat quirúrgica de l’equip.

En resum, si bé està acceptat universalment que en casos de dissecció aguda d’aorta ascendent la cirurgia emergent és el tractament d’elecció, el tractament ideal en pacients amb dissecció aguda distal segueix controvertit. La mortalitat ha disminuït en els darrers anys, ja sigui amb tractament mèdic o quirúrgic, però molts grups presenten estudis que han de fer-nos analitzar aquestes dades. Amb mortalitats superiors al 30%, el tractament hipotensor agressiu és d’elecció. La mortalitat arriba, segons les sèries, entre un 30 i 70% en els pacients de risc molt alt (signes d’isquèmia en altres òrgans, edat > a 70 anys i insuficiència renal i respiratòria), essent la resta (amb igualtat per a ambdós tractaments) al voltant del 30%, però amb una millora significativa de la supervivència al grup quirúrgic (90% versus 40% als 3 anys) (6). El problema de comparar tractaments no relacionats ha estat la freqüència de trasllat de pacients del grup mèdic al grup quirúrgic per desenvolupament de complicacions, i que la majoria d’estudis comparatius són retrospectius i no randomitzats (2,4), per la qual cosa qualsevol indicació de tractament davant una dissecció tipus B ha de ser avaluada en el seu conjunt i atenent factors de risc.

Quan els aneurismes són crònics només es consideren quirúrgics quan comprometen la irrigació d’algun òrgan o superen una certa mida (7,8).

Predicció de ruptura en l’aorta descendent amb dissecció crònica

Tenint en compte que la mida d’una aorta normal en el 98% dels casos és de 2,1 cm/m2 de superfície corporal, la seva dilatació i el ritme de creixement al llarg de l’evolució d’un pacient són determinants a l’hora de valorar una indicació quirúrgica.

Ergin i col.l. van observar que l’índex de ruptura augmenta amb la mida, en relació directament proporcional , es sent del 2,9% en aortes superiors a 2,5 cm, del 9% amb 40 mm, del 13% als 50 mm i del 27,4% quan són superiors als 60 mm. Altres grups (Eleftariades) consideren la mida a considerar (hinge point) en 70 mm per a l’aorta descendent i 60 mm per a l’ascendent (en cas de Marfan és 50 mm, amb vigilància estricta en el seu creixement anual (si creix 1cm/any quan el normal és no superar els 0,10 cm/any).

Com a mida absoluta d’orientació, ha d’operar-se si supera en l’ascendent els 50 mm i en la descendent els 60 mm (Marfan) i 55 mm i 65 mm respectivament, en casos no Marfan (taula 1).

Tècnica quirúrgica

La finalitat és evitar la ruptura externa de l’aorta i la isquèmia d’òrgans distals.

Bàsicament, la tècnica quirúrgica convencional consisteix en la interposició d’un empelt artificial que substitueix el segment afectat (9). Si aquest empelt inclou l’arc es poden implantar els troncs supraaòrtics, o, si hi ha extensió més distal, les intercostals que es trobin a la zona compresa entre T9 i T12 (figura 2).



Figura 2

Representació esquemàtica de la substitució d’aorta descendent utilitzant el by-pass esquerre.Sutura proximal amb by-pass aurícula esquerra i femoral. Reinstauració de circulació anterògrada per empelt suturat.Sutura distal de l’empelt

Per localitzar l’artèria medul.lar, existeixen mètodes pre i intraoperatoris com l’arteriografia, ús de potencials evocats (falsos negatius), injecció de solució iò hidrógen al segment clampat, etc. i prendre mesures anestèsiques com l’administració de thiopental, corticoides, prodstaglandina E, 7 nitroindazole per reduir l’apoptosi, etc.

L’índex de paraplegia pot variar segons les sèries, des de 0 a 30%, i dependrà del segment afectat i de la tàctica quirúrgica. Al llarg d’aquests darrers anys han anat variant les tècniques, amb l’única finalitat d’evitar o disminuir aquesta complicació tan greu, i sempre s’hi han destinat els esforços quirúrgics. Des de la tècnica de clampatge simple i cirurgia ràpida fins a l’aturada circulatòria total amb hipotèrmia profunda, etc., s’han anat publicant diferents mètodes de protecció que han assolit baixar actualment el percentatge de paraplègia al 5-10 % en la majoria de les sèries (10,11). Per això el cirurgià ha d’avaluar preoperatòriament i en el camp quirúrgic:

• Classificació de la dissecció. S’hauria de conèixer per endavant, com ja s’ha explicat abans, el grau d’afectació en extensió de l’aorta, extensió i afectació de l’arc distal i si està involucrada l’aorta ascendent.

• Avaluar i decidir sobre la tàctica quirúrgica a realitzar en base al diagnòstic previ (refredament ràpid, sense clampatge aòrtic i tècnica de sutura oberta amb hemiarc, perfusió anterògrada i/o retrògrada cerebral, exsanguinació, tècnica de trompa d’elefant, valoració de tècnica convencional en cas de dissecció tipus B versus empelts intraluminals, Stent, etc.)

Tipus de derivacions intraoperatòries:

1.- Aortoilíaca

2.- Aurícula esquerra-artèria femoral (molt utilitzat en l’actualitat, en permetre mantenir una pressió constant a la zona proximal abans del clamp col.locat abans o després de subclàvia, i per sota del clamp distal per irrigar la part inferior). Presenta molts avantatges com l’heparinització parcial, l’opció de no utilitzar la circulació extracorpòria i la de mantenir una perfusió distal i proximal adequades. Bàsicament consisteix en la canulació de l’aurícula esquerra a través de la seva orelleta i mantenint una pressió auricular no inferior a 7 mmHg, derivar aquesta sang fins femoral per irrigar la part inferior (els pinçaments aòrtics realitzats delimiten la zona de l’aorta a substituir) (10,11) (figura 2).

3.- Artèria pulmonar- artèria femoral

4.- Artèria i vena femoral

L’abordatge es fa pel 4º o 5º espai intercostal, que de vegades s’amplia a transesternal, o fins i tot abdomen en casos d’afectació d’aorta abdominal, havent-se en ocasions de ressecar la cinquena o sisena costella per obtenir una millor exposició.

Protecció medul.lar

Les lesions neurològiques poden elevar-se a un 40% en aortes ateromatoses, arribant a baixar al 5% amb tècniques d’aturada circulatòria i obtenint una supervivència als dos anys del 58% (Rokkas). Dins les lesions neurològiques, la isquèmia medul.lar i les seves conseqüències clíniques suposa la complicació més greu. El risc és més gran en les disseccions agudes que en les cròniques, ja que la cirurgia en les primeres és més llarga i hi ha menys circulació col.lateral en ser un episodi agut (10,12,13).

Malgrat els esforços realitzats en aquests últims anys per evitar una complicació tan greu i la seva dràstica disminució amb les noves tàctiques quirúrgiques, segueix sent un esdeveniment possible i no existeix un tractament específic, sigui mèdic o quirúrgic, que pugui eliminar aquesta possibilitat.

La seva incidència està íntimament lligada a:

• Intervencions urgents.

• Extensió de la ressecció d’aorta.

• És més gran a la dissecció (el grup de Coselli en la seva última revisió presentava: 17,4% en disseccions agudes i 3,3 % en cròniques).

• Proporcional a la isquèmia distal.

• Hipotensió intraoperatòria.

• Durada del clampatge aòrtic.

• Augment de la pressió del líquid cerebroespinal.

• El grau de sacrifici d’artèries intercostals o lumbars.

Per entendre aquest esdeveniment s’ha de considerar que l’artèria espinal anterior aporta el 75% del flux de la medul.la espinal, estant els trams posteriors irrigats per l’espinal posterior. S’ha de conèixer que la circulació espinal està sotmesa a variacions de flux a l’esdeveniment agut, varia el seu diàmetre al llarg de la medul.la, és un llit d’alta resistència i té un alt grau de sensibilitat al "robatori". Per això ens trobem davant una circulació que podríem anomenar "fràgil" i amb poques aptituds d’adaptació a la isquèmia. Per últim, cal ressaltar que tota la medul.la s’irriga en els seus diferents trams des de la subclàvia esquerra, en cas de la cervical, des d’artèries intercostals a nivell toràcic (artèria d’Adamkiewicz), artèries lumbars a la zona lumbar i des de la ilíaca interna a nivells més baixos (14,15).

En el tram comprès entre T9 i T12 en el 75% dels casos es troba l’artèria d’Adamkiewicz. S’ha de considerar que és la principal artèria nutrícia a nivell toràcic, és imparell i hi ha un 25 % dels casos en què no neix dels segments més freqüents. En normotèrmia amb isquèmies d’una hora a nivell de subclàvia, la paraplègia es produeix en el 95% dels casos; quan és al nivell del diafragma al 25%, però si el clampatge no sobrepassa els 15 minuts, només es produeix al 3-5%.

Per tant, la tècnica i la tàctica quirúrgica han d’anar dirigides a :

• Limitar la isquèmia.

• Assolir una correcta perfusió distal (shunts, circulació extracorpòria, etc.).

• Evitar un clampatge alt.

• Monitoritzar correctament durant l’acte operatori per evitar fluctuacions a la pressió.

• Col.laterals:

• Identificar-les i salvar-les (evitar-ne la sutura o clipatge, o resuturar-les a l’empelt (14,16).

• Evitar el clampatge de la subclàvia

• Preservar la medul.la:

- Hipotèrmia. Fred local

- Esteroides, thipoental i altres fàrmacs d’aparició recent (17,18)

- Mantenir nivells correctes de glucosa.

- Ha d’evitar-se l’augment de pressió intraespinal i que no disminueixi la pressió en

subclàvia.

- Heparinització.

- Reescalfament progressiu i lent


Síndrome de malperfusió a les disseccions distals

• Malperfusió coronària (7%): més freqüent en casos d’afectació d’aorta ascendent, però pot produir-se en casos de dissecció retrògrada des d’aorta descendent (19).

• Cerebral i d’extremitats superiors (5-46%) per afectació de troncs supraòrtics i extensió de la dissecció.

• Renal, mesentèrica i celíaca al 27,7% dels casos.

• Ilíaco-femoral al 26,1% (20)

Mecanismes

• Expansió de la llum falsa.

• Expansió de la dissecció a les branques.

• Ruptura circumferencial de l’aorta que produeix una "inversió del cilindre".

• Oclusió per flap.

Alternatives a la cirurgia convencional

Fenestració:

L’any 1935 Gurin i col.l. (21) van fer la primera reentrada en iliaca per disminuir la isquèmia induïda per la dissecció, i, si bé amb posterioritat no van tenir tant d’èxit, continua sent una tècnica a tenir en compte en alguns casos. El fet que la sutura de l’empelt a l’aorta ascendent comporti en la majoria de casos la restauració del flux per la via veritable, amb la desaparició de la isquèmia distal en molts casos, no ha de fer oblidar que en d’altres l’obstrucció d’alguna branca aòrtica pot suposar un seriós problema. La fenestració està basada en sèries sobre necròpsies i consisteix en la reobertura de la llum falsa per disminuir la tensió (22). Hunter i col.l (23) recomanen la fenestració infrarenal en combinació amb la sutura de l’empelt aòrtic, havent-hi altres autors que prefereixen la interposició d’altres empelts extraanatòmics per irrigar la zona isquèmica [Dinis da Gama (24)]. La fenestració de la membrana està indicada per a pacients amb dolor abdominal persistent després de la reparació d’una dissecció aguda.

• Revascularització de les branques afectades.

Procediments intravasculars. Els pacients amb dissecció aguda distal, especialment els que presenten malperfusió d’òrgans, són amb freqüència pacients de risc quirúrgic molt alt, per això no són els candidats idonis a la cirurgia convencional de substitució per empelt. La fenestració percutània o angioplàstia transluminal de zones estenosades en casos de disseccions cròniques són exemples d’actuacions que tenen uns avantatges indiscutibles i que aviat formaran part de l’arsenal terapèutic en aquest tipus de pacients (25,26).

• Obliteració de la llum falsa mitjançant una aortoplàstia amb "goma biològica". Avui s’utilitza com a coadjuvant a la cirurgia convencional de substitució per empelt.

• Inserció de material esponjós en la llum falsa per accelerar-ne la trombosi (Tanabe et al).

• Empelt extraanatòmic (tromboexclusió) amb interposició d’empelt infrarenal fins a arc o aorta ascendent amb reimplantació de troncs supraòrtics i clampatge definitiu d’arc distal.

• Estretament de l’aorta després d’obertura i ressecció de la llum falsa per aconseguir disminuir la tensió a les parets.

• Empelt intravascular anellat: va ser ideat per evitar temps d’isquèmia i sutures sobre l’aorta friable que poden ocasionar hemorràgies i redisseccions des de la sutura distal. L’empelt es col.loca dins de l’aorta i es fa un nus per fora amb lligadures, aconseguint l’hermetisme desitjat (figura 3) (27).



Figura 3

Empelt anellat intravascular

• Trompa d’elefant permanent: a través d’una esternotomia i aturada circulatòria, s’accedeix a l’arc aòrtic i se sutura després de la conjunció de subclàvia-aorta descendent, un empelt que queda lliure més distal. Encara queden estudis a llarg termini i el risc de paraplègia no s’elimina, per la qual cosa no és un tractament d’elecció (28,29).

• Stents: la implantació d’un stent en qualsevol trajecte de l’aorta toracoabdominal està sent motiu d’estudi actualment com a alternativa a la cirurgia convencional (30). El grup d’Stanford (radiòlegs i cirurgians cardiovasculars) són els que més experiència tenen en la implantació d’stents a través de femoral en casos de dissecció d’aorta descendent. Les dimensions de l’aorta són mesurades mitjançant escànner, se selecciona el diàmetre d’stent apropiat en gruix, curvatura i longitud, i a través d’artèria femoral (exposada i dissecada) s’avança l’empelt plegat fins a la zona seleccionada, maniobra regulada i guiada mitjançant fluoroscòpia i/o ecografia, col.locant l’empelt a la llum veritable en cas d’una dissecció aguda i a la llum falsa en cas d’una crònica (31). En l’última sèrie presentada per aquest grup que comprèn l’experiència des de 1992 a 1997 en 109 pacients ,cal destacar que la trombosi de la llum falsa es va aconseguir en el 95% dels casos, la mortalitat precoç va ser del 8%, 4% de paraplègia, AVC en 3%, dissecció proximal d’aorta en 2%, infart de miocardi en l’1% i fallida renal en 1%. La supervivència actuarial als 6 mesos, 1 any i 5 anys de 88%, 84% i 77% respectivament.

La llum falsa permanent en aorta descendent

La persistència de la llum falsa després d’una correcció d’aorta ascendent és del 50% i d’aquests, el 30% es reoperen abans dels 6 anys. Dels pacients amb la llum falsa, el 40-50% tenen flux anterògrada. En els pacients en què es va utilitzar un tub endovascular no hi ha flux.

El pronòstic a llarg termini està directament relacionat amb la persistència de la llum falsa. Existeix un grau important de ruptura (10-30%), essent el pitjor pronòstic per als qui presenten flux pulsàtil per fuga a la sutura distal i amb reentrada a l’aorta, la qual cosa afavoreix la persistència de la llum falsa sense trombosar-se (32,33).


Per a aconseguir que la llum falsa es trombosi s’ha de:

1.- Realitzar sutura distal amb hipotèrmia, aturada i tècnica oberta, que fa més fiable la sutura i evita clampatges a aortes de mala qualitat.

2.- Suturar capes amb bandes de tefló, o altres tècniques de suport de la sutura.

3.- Reinstaurar la perfusió anterògradaper comprimir la llum falsa en concloure la sutura.

4.- Realitzar ecografia al quiròfan.

5.- Revisar arc per sistema (molt fàcil en una aturada circulatòria).

6.- Amb l’empelt anellat és pràcticament impossible que quedin fugits distals, i s’hauria

de considerar en els casos de difícil accés en arc, altres ruptures, pèssima qualitat d’aorta, etc.


Reintervencions i supervivència a llarg termini:

Tret de casos excepcionals com en el tipus II DeBakey i trombosi total de la llum falsa, el risc de reintervenció en aquests pacients és alt, normalment per insuficiència aòrtica residual, formació d’aneurisme a partir de la llum falsa i redissecció (als quatre anys es reintervenen el 18% de les disseccions agudes d’aorta descendent).

Altres causes: colzada de l’empelt, infecció de l’empelt, isquèmia d’altres òrgans, pseudoaneurisma, dehiscència de sutura i fístules (34)

En la dissecció aguda d’aorta distal la supervivència als 5 anys després del tractament quirúrgic és del 80% (sèries des de 74% a 88%). Després de 10 anys la mitjana de supervivència és del 65% (61% al 70%). En casos de dissecció crònica d’aorta distal als 5 anys la supervivència està entre 60% i 95%, baixant a 55% (50%-60%) als 10 anys. Això representa un pronòstic pitjor en ser pacients de més edat, sovint hipertensos i amb altres patologies cròniques que agreugen més el pronòstic (taula II).

Un seguiment estricte d’aquests pacients pot ser la clau per evitar plantejar-se una reintervenció programada o urgent, sent aquesta última la que comporta una altíssima mortalitat.

La tècnica depurada, oberta si és possible, a la primera intervenció, ha disminuït molt el nombre de reintervencions, i els seguiments estrictes anuals han fet que la cirurgia electiva tingui actualment una menor mortalitat (35).

Resum

La dissecció aguda d’aorta distal és una entitat molt greu, amb un difícil tractament quirúrgic al període agut i que pot tenir conseqüències greus per al pacient en cas que es realitzi. Malgrat els esforços en noves tècniques de protecció medul.lar, la paraplègia pot donar-se en un percentatge no menyspreable, això unit al fet que el tractament mèdic ha donat bons resultats a curt termini, ha fet que la cirurgia es difereixi o no s’indiqui. Des del punt de vista estrictament operatori, el cirurgià ha de conèixer de forma molt precisa el grau d’extensió de la ruptura, si hi ha afectació d’arc i quin segment ha de ser substituït, ja que la tècnica quirúrgica es basarà en aquestes dades; tàctica que d’altra banda pot ser determinant a l’hora de valorar un pronòstic.

Pel que fa a la indicació, existeixen controvèrsies degudes sobretot a l’alta morbimortalitat. Cal insistir que aquests resultats, en la majoria dels casos, són deguts a una indicació basada en una complicació (signes imminents de ruptura, extensió de la dissecció, etc.). Això, doncs, fa augmentar més, si hi cap, la mortalitat.

Per tant, donat que el tractament mèdic és eficaç i el quirúrgic acostuma a realitzar-se en pacients de risc molt alt, caldria preguntar-se si una cirurgia abans de produir-se aquests esdeveniments podria millorar els resultats i l’expectativa de vida d’aquests pacients. Sèries amb experiència presenten sovint resultats encoratjadors en aquest sentit. Per això crec oportú tenir en compte:

1.- L’experiència del grup quirúrgic.

2.- Valorar el risc del pacient pel que fa a l’edat i altres patologies, de forma individual.

3.- Valorar el risc benefici d’una cirurgia més agressiva (aturada circulatòria, gran segment d’aorta a substituir, etc.).

4.- Realitzar, abans de l’alta escànner vs ressonància per determinar l’evolució de la mida de l’aorta, augment o no de la llum falsa, la seva permeabilitat, aprimament de paret, etc. Si la dissecció augmenta de mida o hi ha signes d’expansió, s’hauria d’operar en el període d’ingrés.

5.- En pacients de risc molt alt, la implantació d’un stent amb tècniques de cateterisme es presenta com una alternativa molt vàlida actualment.

6.- Es necessiten estudis randomitzats amb seguiments a llarg termini per poder realitzar protocols d’actuació.

Agraïments: al Dr. José Montiel Serrano per la seva ajuda en les il.lustracions.

Bibliografia

1.- Safi, H,J. Neurological deficit in patients at high with thoracoabdominal aneurism: the role of cerebral spinal fluid drainage and distal aortic perfusion. J. Cardiov. Surg,1994;20:434

2.- Glower DD, Fann Jl, Speier RH. Comparison of medical and surgical therapy for uncomplicated descending aortic dissection. Circulation, 1990; 82: IV39.

3.- Miller DC. The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of patients with acute type B dissections. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1993; 5:33.

4.- Masuda I, Iamada Z, Morooka N. Prognosis of patients with medically treated aortic dissections. Circulation, 1991; 84:III7.

5.- Eleftariades JA, Hartleroad J, Gusberg RJ: Longterm experience with descending aortic dissection: the complication-specific approach. Ann Thorac Surg, 1992; 53:11.

6.- Appelbaum A, Karp RB, Kirklin JW. Ascending vs descending aortic dissections. Ann Surg 1976, 183:326.

7.- Borst HG, Jurmann M, B¸hner B, Laas J. Risk of replacement of descending aorta with standardized left heart bypass technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 107:126.

8.- Jex RK, Schaff HV, Piehler JM. Earli and late results following repair of dissections of the descending thoracic aorta. J. Vasc. Surg, 1986; 3:226.

9.- Svensson LG: Variables predictive of outcome in 832 patients undergoing repair on the descending thoracic aorta. Chest 1993; 104:1248.

10.- Crawford ES. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J. Vasc. Surg, 1986: 3:389.

11.- Miller DC. Surgical management of acute aortic dissections: nex data. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1991; 3:225.

12.- Crawford ES, Coselli JS. Thoracoabdominal aneurismal surgery. Semin Thorac cardiovasc Surg, 1991;3:194.

13.- Coolei DA, Baldwin RT. Technique of open distal anastomosis for repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg, 1992, 54:932.

14.- Spencer FC, Zimmermann JM. The influence of ligation of intercostal arteries on paraplegia in the dog. Surg Forum 1958, 9:340.

15.- Suh TH, Alexander L. Vascular systems of the human spinal cord. Arch Neurol Psich 1939, 41:659.

16.- Crawford ES, Rubio PA. Reappraisal of adjuncts to avoid ischemia in the treatment of aneurysms of descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg, 1973; 66-693.

17.- Laschinger JC, Cunningham JN, Cooper MM. Presdevenimention of ischemic spinal cord injury following aortic cross-clamping: use for corticosteroids. Ann Thorac Surg, 1984; 38:500.

18.- Grabitz K, Freie E, Prior R. Does prostaglandin E1 and superoxide dismutase presdeveniment ischaemic spinal cord injury after thoracic aortic cross-clamping? Eur J Vasc Surg, 1990; 4:19.

19.- Nordt TK, Rauch B, Mattfeldt T. Acute miocardial infarction due to proximal aortic dissection in giant cell aortitis. Am Heart J, 1991; 122:1151.

20.- Saito S, Arai H, Kim K. Percutaneous fenestration of dissecting intima with a transseptal needle. A new therapeutic technique for visceral ischemia complicating acute aortic dissection. Cathet Cardiovasc Diagn, 1992; 26:130.

21.- Gurin D, Bulmer JW, Derbi R. Dissecting aneurysm of the aorta: diagnosis and operative relief of acute arterial obstruction due to this cause. NI J Med, 1935; 35:1200.

22.- Eleftariades JA, Hammond GL, Gusberg RJ. Fenestration revisited. A safe and effective procedure for descending aortic dissection. Arch Surg, 1990; 125:786.

23.- Hunter JA, Die WS, Javid H. Abdominal aortic resection in thoracic dissection. Arch Surg, 1976; 111:1258.

24.- Dinis de gama A. The Leriche memorial lecture. The surgical management of aortic dissection: from uniformity to diversity, a continuous challenge. J Cardiovasc Sur Torino, 1991; 32:141.

25.- Shumacker HB Jr, Isch JH, Jolli WW. Stenotic and obstructive lesions in acute dissecting thoracic aortic aneurysms. Ann Surg 1975; 181:662.

26.- Williams DM, Brothers TE, Messina LM. Relief of mesenteric ischemia in tipe III aortic dissection with percutaneous fenestration of the aortic septum. Radiologi 1990; 174:450.

27.- Lemole G. Aortic replacement with sutureless intaluminal graft. Texas Heart Inst J, 1990; 17:4

28.- Svensson LG. Rationale and technique for replacement of the ascending aorta, arch and distal aorta using modified elephant trunk procedure. J Card Surg 1992; 7:301.

29.- Buffolo E, Fonseca HP, Andrade JCS. Surgical treatment of type B aortic dissection using the elephant trunk principle. J Cardiovasc Surg, 1992; 33:59.

30.- Walker PJ, Dake MD, Mitchell RS, Miller DC. The use of endovascular techniques for the treatment of complications of aortic dissection. J Vasc Surg, 1993; 18:1042.

31.- Chuter TA, Green RM, Ouriel K: Transfemoral endovascular aortic graft placement. J Vasc Surg, 1993; 18:185.

32.- Thomas CS. The effectiveness of surgical treatment of cute dissection. Ann Thorac Surg, 1978; 26:42.

33.- Turlei K. Repair of dissecting of the thoracic aorta. Evaluation of false lumen utilizing computed tomographi. J Thorac Cardiov Surg, 1981; 81:61.

34.- Bachet JE: Late operations in patients with aortic dissections. J Cardiov Surg, 1994; 9:740.

35.- Bachet JE. Aortic dissection: is elective operation advisable?. J Thorac Surg, 1993; 56:259.