La revista

Tornar

Volum 3 número 6 Desembre 1999

II. Estratègies diagnòstiques i terapèutiques en la dissecció aòrtica.

E. Saura i Grifols
Servei de Cirurgia Cardíaca. Hospital de Bellvitge - L’Hospitalet de Llobregat

A.C.M.C.B. - 1 de març de 1999
Rev Soc Catalana Cardiol 1999; 3: 272-288

Moderador:
A. Evangelista
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron - Barcelona

Ponents:
E. Saura i Grifols
Servei de Cirurgia Cardíaca. Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat

M. Luisa Càmara i Rosell
Servei de Cirurgia Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau - Barcelona

Correspondència:
E. Saura i Grifols
Servei de Cirurgia Cardíaca. Hospital de Bellvitge
Feixa Llarga, s/n - L’Hospitalet de Llobregat

Diagnòstic des del punt de vista del cirurgià

Dades exploratòries necessàries per a un correcte abordatge quirúrgic

Per aconseguir realitzar el tractament correcte en una dissecció aòrtica aguda tipus A, el cirurgià ha de planejar no tan sols la tècnica sinó també, i com una cosa ineludible, la tàctica adequada. Per això li són necessàries una sèrie de dades exploratòries i clíniques a les quals no és possible renunciar.

En primer lloc, ha de confirmar-se el diagnòstic clínic tan ràpid com sigui possible per poder realitzar de manera immediata el tractament quirúrgic. La localització de la porta d´entrada és fonamental, ja que no tan sols facilita aquest tractament quirúrgic, en permetre planificar la intervenció i escollir la via d´abordatge correcta, sinó que, a més, condiciona els resultats tant en el postoperatori com a llarg termini. Cal tenir en compte que la solució quirúrgica ideal és aquella que identifica i tanca la porta d´entrada de la dissecció, ja que soluciona l´agent causal de la patologia.

Una altra dada important a considerar és l´extensió de l´esquinç de l´íntima, ja que si ho aconseguim només parcialment persisteix la causa de la dissecció i, per això, els resultats del tractament quirúrgic són més que discutibles.

L´existència o no de vessament pericàrdic ens informarà d´una possible fissuració de l´aorta ascendent, i, per tant, a més d’indicar-nos una major gravetat, arribarà a condicionar la manera d´iniciar la intervenció. Davant l´existència d´un vessament pericàrdic serohemàtic i, encara més, si la col.lecció pericàrdica és clarament hemàtica amb coàguls que produeixin un cert grau de taponament cardíac, és necessari canular la vena i l´artèria femoral del pacient per tal d´iniciar la circulació extracorpòria per aconseguir la seva hipotèrmia. S´ha de procedir a l´obertura del tòrax i del pericardi quan la temperatura general del pacient estigui per sota dels 30º C, que ens pot permetre, en el cas del trencament brusc de l’aorta, procedir a una curta parada circulatòria i a la col.locació d´un clamp.

Les característiques de la falsa llum, sobretot si aquesta està trombosada o és permeable, ens proporcionarà una informació valuosa sobre l´existència d´un o més esquinços intimals.

La informació de l´estat funcional de la vàlvula aòrtica i les seves característiques anatòmiques és fonamental, ja que, si la insuficiència valvular es deu al fet que falla la suspensió de les comissures produïda alhora per la mateixa dissecció de la paret aòrtica, per tal de corregir-la només cal procedir a la seva resuspensió. De tota manera, si existeix una lesió orgànica, tant a les valves com a l´anell anatòmic, caldrà, en la majoria dels casos, procedir a la substitució per una pròtesi valvular.

Tota la informació que puguem obtenir sobre l´estat dels òstia coronaris, si estan o no afectats per la dissecció i l´existència de lesions cròniques de l´arbre coronari és fonamental, ja que condicionarà d´una manera absoluta la forma d´actuar en la protecció miocàrdica i també en l´aplicació de tècniques específiques de revascularització miocàrdica.

Totes aquestes dades que exigeix el cirurgià per tal de poder realitzar el tractament quirúrgic adient s´han d´obtenir mitjançant una sèrie d´exploracions tan cruents com incruents, tenint sempre en compte que és necessari emprar en tot moment el mètode exploratori més ràpid i precís alhora que menys traumàtic i perillós per al pacient.

Quan cal sol.licitar un cateterisme cardíac

Realment, durant molt de temps, l´estudi hemodinàmic era l´única exploració de la qual disposaven tant el cardiòIeg com el cirurgià cardíac per arribar a un diagnòstic anatòmic i de confirmació correctes. Però en el moment actual disposem d´altres mètodes tant o més precisos i, per descomptat, menys traumàtics i perillosos. Penso que avui en dia sols s´hi ha de recórrer en el cas concret en què no hàgim obtingut totes les dades precises pels altres mitjans o quan es tracti de pacients que presentaven prèviament una història franca de cardiopatia isquèmica. Cal tenir en compte que aquesta exploració, encara que necessària, pot constituir un perill important per al pacient, sobretot en el cas que la dissecció aòrtica afecti els òstia coronaris.


Tractament quirúrgic

Tècniques quirúrgiques que s´utilitzen per a la correcció de la dissecció aòrtica aguda tipus A i mètodes de protecció cerebral eficaços.

El tractament de la dissecció aòrtica aguda tipus A recau sobre tres pilars tàctics importants de ressaltar. En primer lloc, és fonamental aconseguir una confirmació diagnòstica ràpida; en segon lloc, procedir a la intervenció quirúrgica de forma urgent, i, finalment, tenir sempre en compte que I´objectiu principal del tractament és salvar la vida del pacient i no curar el procés.

El tractament ha d´abastar uns objectius anatòmics que cal aconseguir. La ressecció de l´esquinç intimal és necessària i, per a poder-la realitzar, és ineludible procedir a una exploració rigorosa de l´aorta ascendent i de la crossa de l´aorta.

La ressecció i substitució per un empelt tubular de tota l´aorta ascendent s´ha de realitzar en tots els casos sense excepció, ja que, a més de ser aquesta la zona on s´assenten la gran part de les ruptures intimals, és també aquí on es produeixen la immensa majoria de ruptures aòrtiques totals causants de la mort del pacient per hemorràgia cataclística i taponament cardíac.

És obligat intentar aconseguir el restabliment de la llum vertadera, ja que això permetrà recuperar el flux aòrtic normal i, alhora, assolir la perfusió correcta de tots els vasos que surten de l´aorta. Es produeix, a més a més, en no circular la sang per l´aorta, la trombosi de la falsa llum amb el conseqüent reforçament de la paret aòrtica dissecada.

La consecució d´un funcionalisme valvular aòrtic correcte és imprescindible, i, per aconseguir-lo, tan sols és necessari la major part de les vegades resusprendre les comissures fixant en aquest nivell les capes dissecades de l´aorta. Només en els casos en què existeix una patologia valvular prèvia és necessària la substitució valvular per una pròtesi.

La reparació de les disseccions ostials coronàries s´ha de realitzar sempre que aquests òstia estiguin afectats, mentre que la revascularització coronària convencional sols s´ha de practicar en els casos en què hi ha lesions coronàries prèvies significatives que suposin un compromís per a la perfusió del cor.

Dins les tècniques especials que s´han anat incorporant progressivament al tractament quirúrgic de les disseccions agudes tipus A, I´ús de les pegues biològiques ha suposat un avenç important, millorant els resultats de forma significativa. El primer a utilitzar-se va ser una base de gelatina, resorcina i formol aconseguint la soldadura de les dues capes de la paret aòrtica i augmentant alhora la consistència dels teixits. S´han assenyalat també una sèrie d´inconvenients inherents a la seva utilització com l´aparició de bloquejos aurículo-ventriculars per l´afectació del teixit de conducció pel formol, l´embolització tant cerebral com perifèrica per l´entrada d´aquest en el torrent circulatori i una dificultat important en la solidificació de la pega sempre que s´utilitza Ia hipotèrmia. Posteriorment han anat apareixent altres adhesius a base de fibrina, i fins i tot s´ha emprat el gluteraldehid com a forma de "curtir" les parets de l´aorta i aconseguir una major consistència.

La utilització de bandes de tefló o pericardi boví per a reforçar la paret aòrtica que serà suturada a l´empelt de dacró, al mateix temps per cloure la falsa llum tant proximal com distal, és una altra de les tècniques que gaudeixen en l´actualitat de major predicament. Aquest procediment permet aconseguir un altre dels principals objectius del tractament, com és la restauració de la competència valvular en aconseguir la resupensió de les comissures sense necessitar, en gran part de les vegades, cap altre procediment afegit. En alguns casos cal realitzar punts transfixiants en cada comissura per aconseguir una vàlvula aòrtica competent.

La hipotèrmia profunda amb aturada circulatòria és un altre avenç terapèutic important: permet l´exploració de l´arc aòrtic sempre que l´esquinç de l´íntima no es localitzi a l´aorta ascendent o simplement es perllongui en sentit distal i elimini la utilització del clampatge aòrtic amb la consegüent disminució de la possibilitat de fer malbé les capes dissecades. Amb l´aturada circulatòria s´aconsegueix un camp quirúrgic sense sang i per això es poden realitzar les anastomosis de forma còmoda i amb gran seguretat.

Aquesta tècnica que s´utilitza cada vegada amb més freqüència per a corregir la dissecció aòrtica aguda tipus A és d´ús obligatori quan la crossa i els vasos del coll estan afectats. En aquestes circumstàncies és molt útil associar-hi la perfusió cerebral retrògrada que ens permetrà perllongar l´aturada circulatòria per damunt dels 40 o 45, minuts encara que sempre és important recordar que el límit de seguretat, per a la majoria dels autors, està als 60 minuts.

Per a la correcta utilització de Ia hipotèrmia profunda amb retroperfusió cerebral és necessària la monitorització estricta d´una sèrie de paràmetres. La mesura de la pressió venosa central mitjançant un catèter col.locat en vena cava superior ens permetrà en tot moment controlar la pressió de retroperfusió. Aquesta pressió s´ha de mantenir entre els 20 i 30 mm Hg. De tota manera és important aconseguir fluxos que oscil.lin entre 300 i 800 ml/min, ja que amb això obtindrem una correcta oximetria i circulació cerebral.

El control del grau de la temperatura i, per consegüent, de les maniobres de refredament i reescalfament del pacient s´aconsegueix mitjançant la mesura de la temperatura rectal, naso-faríngia i timpànica. Aquestes temperatures han d´oscil.lar entre els 10 i 20 graus, ja que, sota cap concepte, la temperatura cerebral s´ha de situar per sota dels 10 graus, perquè, en aquestes circumstàncies es produeixen lesions per congelació en el teixit nerviós. Tant en el refredament com en el reescalfament s´han d´aconseguir de la manera més ràpida possible, ja que d´aquesta forma s´escurça el temps de circulació extracorpòria. D´altra banda, els gradients de temperatura entre la sang i I´organisme mai no han de superar els 10 graus, ja que si no es produeixen alteracions importants en les proteïnes plasmàtiques i tisulars.

La utilització de l´electroencefalograma continu amb deu derivacions, el doppler transcranial i la determinació de I´oximetria cerebral mitjançant espectroscòpia permet controlar amb gran precisió l´estat d´irrigació i activitat del cervell. Finalment, les determinacions de les CPK totals i, encara en major grau, les específiques CPKBB, ens orientaran sobre el grau de protecció i possible lesió isquèmica cerebral.

No hi ha cap dubte que la protecció cerebral mitjançant hipotèrmia i perfusió retrògrada ha suposat un avenç important en el tractament de les disseccions agudes d´aorta tipus A; tot i això, presenta una sèrie d´avantatges i inconvenients que cal ressaltar.

Com a principals avantatges tenim que:

• Permet perllongar el període de seguretat en l´aturada circulatòria.

• Aconsegueix un refredament cerebral homogeni.

• No hi ha diferències de saturació d´oxigen en ambdós hemisferis.

• Permet reduir i fins i tot eliminar la possibilitat d´embòIies arterials, tant aèries com per detritus.

• Evita la manipulació dels troncs supraaòrtics.

Els inconvenients són:

• Perllonga el temps de circulació extracorpòria amb els consegüents trastorns en la coagulació.

• La perfusió cerebral és un xic més insegura que amb la perfusió selectiva per la possible existència de vàlvules venoses.

• Existeixen més possibilitats d´aparició d´edema cerebral.

També s´utilitza com a protecció cerebral la perfusió selectiva dels troncs supraaòrtics. La perfusió selectiva presenta com a principals inconvenients que és més complicada tècnicament, que enclou una major possibilitat d´embòIies cerebrals aèries i que la manipulació dels troncs supraaòrtics és ineludible. D´altra banda, permet perllongar el temps de seguretat de l´aturada circulatòria utilitzant un menor descens de temperatura i, a la vegada, aconsegueix un refredament cerebral més específic a causa de l´acció vasomotora arterial.

Darrerament, i gràcies als bons resultats obtinguts amb la cardioplègia, s´ha començat a utilitzar l´anomenada cerebroplègia que consisteix a injectar a través de la circulació cerebral, durant el temps d´aturada circulatòria, una solució freda de dextrosa a la qual s´han afegit una sèrie d´additius com coenzim Q, insulina, adenosina, etc. amb la funció de protegir el cervell millorant el seu metabolisme i evitant l´aparició d´edema.

Dissecció de l´arc aòrtic i afectació dels troncs supraaòrtics

Existeix controvèrsia respecte a la conveniència o no d´actuar sobre l´arc aòrtic en el cas de les disseccions aòrtiques agudes tipus A. Aquesta controvèrsia està justificada pel fet que de vegades pot ser prudent substituir-lo per tal d´evitar les futures complicacions. D´altra banda és necessari tenir en compte que ampliar la cirurgia suposa un augment important de la complexitat, alhora que produeix un important increment dels temps quirúrgics amb el consegüent augment del risc, tant preoperatori com postoperatori. Per això, a l´hora de decidir si s´actua o no a nivell de l´arc, és bàsic que, en els casos en què no sigui estrictament necessari, cada cirurgià valori el risc quirúrgic afegit al qual sotmetrà el pacient i el benefici que li reportarà aquest tipus de cirurgia. Autors de l´autoritat de Crawford, Milier, Borst i Cosell defensen que la cirurgia de l´arc aòrtic s´ha de fer sols si és estrictament necessària, però, en cas de fer-la, s´han de realitzar sempre tècniques de substitució de l´arc, ja sigui parcial o total.