La revista

Tornar

Volum 3 número 6 Desembre 1999

I. Tractament actual de les miocardiopaties en fase terminal.

Félix Pérez Villa
Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic. Barcelona

A.C.M.C.B. - 1 de febrer de 1999
Rev Soc Catalana Cardiol 1999; 3: 264-271

Ponents:
J. Lupón i Rosés
Servei de Cardiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona

F. Pérez i Villa
Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic i Provincial - Barcelona
 
Correspondència:
Félix Pérez Villa
Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic. Barcelona
Villarroel, 170 08036 Barcelona

Malgrat el tractament amb inhibidors de l´enzim conversor de l´angiotensina (iECA), la mortalitat dels pacients amb insuficiència cardíaca segueix essent elevada. Així, els pacients en classe funcional IV de la NYHA tenen una mortalitat del 26% als 6 mesos i del 36% a l´any (estudi CONSENSUS) i els pacients en classe funcional II-III de la NYHA tenen una mortalitat del 35-40% als 4 anys (estudis SOLVD i VAHeFT II). Davant d´aquesta situació, el trasplantament cardíac és I´únic tractament que modifica de forma substancial la supervivència dels malalts amb insuficiència cardíaca greu.

Trasplantament cardíac: les dades actuals 

Segons el registre de la International Society for Heart and Lung Transplantation, fins a l´any 1997 havien estat realitzats més de 45.000 trasplantaments de cor a tot el món, amb una supervivència global del 80% a l´any i del 50% als 10 anys. Si considerem els pacients trasplantats en els últims anys (des de 1991), els resultats són encara millors (85% de supervivència a l´any i 68% als cinc anys). A Espanya hi ha 14 centres hospitalaris autoritzats per realitzar trasplantament cardíac en adults. En total han estat realitzats més de 2.500 trasplantaments, amb una mitjana actual de 280-300 per any. Els resultats globals són perfectament comparables als del registre de la International, amb una supervivència del 80% a 1 any, 60% a 5 anys i 50% a 10 anys.

Pel que fa a Catalunya, en els ultims anys la mitjana ha estat d´uns 40 trasplantaments de cor per any, distribuïts a parts iguals entre I´Hospital de Sant Pau i I´Hospital de Bellvitge. Pel maig de 1998 va iniciar la seva activitat la Unitat de Trasplantament Cardíac de I´Hospital Clínic (8 trasplantaments en 1998). Coincidint amb aquest fet, tant el grup de Sat Pau com el de Bellvitge varen assolir els seus màxims històrics quant a nombre de trasplantaments anyals (25 a cada centre). Això va permetre aconseguir un total de 58 trasplantaments de cor a Catalunya durant 1998. Sembla evident que amb una mitjana superior a un trasplantament per setmana, no podem seguir considerant aquesta teràpia com un fet anecdòtic en el nostre medi.

Pel que fa a la qualitat de vida dels pacients trasplantats, el 93% es troben en classe funcional i al cap de tres anys de la intervenció. Tenint en compte la situació clínica pre-trasplantament, no hi ha dubte que la millora en la capacitat d´esforç és un dels beneficis més destacables d´aquesta terapèutica.

És obvi que, hi ha aspectes negatius en el trasplantament de cor. El principal és la necessitat de seguir un tractament amb immunossupressors de forma crònica. La major part de pacients n´han de prendre tres, habitualment ciclosporina, azatioprina i prednisona.

Pel que fa a les causes de mort dels pacients trasplantats, són diferents depenent del temps transcorregut des de la intervenció.

En el primer mes, la disfunció primària de l´empelt és la causa de mort més freqüent, seguida de les infeccions. Entre el primer mes i el primer any, les infecions ocupen el primer lloc, seguides del rebuig agut. A partir del primer any, la principal responsable de la supervivència limitada dels pacients trasplantats és l’anomenada vasculopatia de I´empelt, que no és altra cosa que una forma de rebuig crònic. En aquesta fase, les neoplàsies són també una causa de mort freqüent.

Sovint hom pensa que el prototipus de pacient trasplantat és un home de 30 anys amb una miocardiopatia dilatada; un tipus de pacient infreqüent a la pràctica clínica diària. La realitat no és aquesta. El 45% dels malalts trasplantats tenen com a diagnòstic cardiopatia isquèmica, un altre 45% són miocardiopaties dilatades i la resta altres patologies poc freqüents (valvulars, congènits, miocarditis). Pel que fa a I´edat, el grup més nombrós (45%) es troba en la franja de 50-64 anys. Així, doncs, el prototipus del pacient que es trasplanta avui dia correspon més aviat a un pacient coronari d’entre 55-60 anys, amb insuficiència cardíaca greu. I d´aquests pacients, sí que en veiem a la consulta o a la pràctica clínica.

Selecció de candidats

De forma simplificada, podem dividir els pacients amb insuficiència cardíaca greu en tres grups principals:

Grup 1:

Pacients amb causes reversibles d´insuficiència cardíaca

En aquest grup s´inclouen els casos amb àrees extenses d´isquèmia miocàrdica reversible, les miocardiopaties secundàries a alcohol, a taquiarítmies mantingudes o a trastorns endocrins. Les miocardiopaties dilatades d´origen recent poden, de vegades, millorar en els mesos següents al diagnòstic, si bé és cert que també poden empitjorar amb rapidesa, i obliguen, en tot cas, a fer un seguiment acurat. Per últim, no és infreqüent que la causa del mal control de la insuficiència cardíaca sigui un tractament inadequat o un compliment inadequat del tractament prescrit.

Com és obvi, els malalts inclosos en aquest grup no tenen indicació de trasplantament.

Grup 2:

Pacients en situació crítica

En el cas de pacients hospitalitzats, dependents d´inotròpics endovenosos, o quan es requereix una contrapulsació intraaòrtica o una assistència circulatòria per mantenir les constants vitals, no hi ha dubte que està indicat el trasplantament i, a més, de forma urgent. Només la presència de contraindicacions limitarà l´aplicació d´aquest tractament en pacients amb una probabilitat de supervivència a curt termini pràcticament nul.la.

Grup 3:

Pacients menys greus

Aquest és el grup més nombrós i on pot plantejar més dificultat definir la indicació de trasplantament. En aquest grup és fonamental dur a terme una estratificació del risc de mort per definir quins pacients tindran benefici amb el trasplantament en termes de supervivència. Hi ha diversos criteris que permeten identificar subgrups de pacients amb risc de mort elevat.

- Capacitat d´esforç

És un dels predictors principals de mortalitat, quan està molt reduïda. Així, els pacients en classe funcional IV de la NYHA tenen una mortalitat del 50-77% a l´any, de manera que tenen una indicació evident de trasplantament cardíac. Les dades no són tan coincidents en els pacients en classe funcional III (la mortalitat oscil.la entre el 10-45%) i en classe funcional II (3-25% mortalitat a 1 any). La determinació del consum d´oxigen durant una prova d´esforç màxima permet quantificar d´una forma més objectiva la capacitat d´esforç, especialment en els pacients en classe funcional II i III. Els pacients amb un consum màxim d´O2 superior a 14 ml/kg/min tenen una supervivència del 94% a l´any i no tenen, per tant, indicació de trasplantament. Els pacients amb xifres de consum d´O2 inferiors a 14 ml/kg/min tenen una supervivència del 47% a 1 any i tindrien, doncs, indicació de transplantament.

- Dades hemodinàmiques

Fracció d´ejecció del ventricle esquerre, especialment la disminució del seu valor en més del 5% en determinacions seriades, és una dada de mal pronòstic. El mateix passa amb una fracció d´ejecció del ventricle dret inferior al 35% i amb una pressió capil.lar pulmonar superior a 16 mmHg malgrat tractament correcte.

- Dades d’activació neurohormonal.

Els nivells elevats de noradrenalina plasmàtica indiquen mal pronòstic. Tanmateix, aquests nivells són molt variables, depenent del grau d´activitat, ansietat, medicació concomitant, i la seva determinació és incòmoda (requereix retirada prèvia de la medicació).

Contraindicacions per al trasplantament

Un cop hem identificat els pacients amb insuficiència cardíaca greu amb indicadors de mal pronòstic, que serien els candidats potencials al trasplantament, el següent pas és determinar si existeix alguna contraindicació que faci desestimar aquesta opció terapèutica.

La principal contraindicació per al transplantament cardíac és la presència d´hipertensió vascular pulmonar. En efecte, l´existència de resistències vasculars pulmonars superiors a 6 unitats Wood, no reversibles amb fàrmacs, es considera una contraindicació absoluta per al trasplantament, a causa del risc elevat d´insuficiència ventricular dreta aguda en el postoperatori immediat, que comporta una mortalitat elevada.

Les altres contraindicacions absolutes són les malalties que limiten a curt termini la supervivència o que comporten una qualitat de vida precària, com ara neoplàsies actives, malaltia pulmonar, neurològica o hepàtica avançada o infecció per VIH.

Es consideren contraindicacions relatives les següents: edat, diabetis mellitus insulinodependent, neoplàsia antiga, vasculopatia perifèrica, amiloïdosi, osteoporosi severa, inestabilitat psicològica o social i addicció a drogues.

Criteris d´adjudicació d´òrgans

Els òrgans són adjudicats tenint en compte la compatibilitat del grup sanguini ABO i la superfície corporal de donant i receptor. Dintre dels receptors compatibles, tenen prioritat els pacients pendents de trasplantament urgent (aquells que són dependents d´una assistència ventricular, d´un baló de contrapulsació intraaòrtic o en situació de ventilació mecànica). El segon criteri de prioritat és la proximitat geogràfica al lloc on es troba el donant, i el tercer, el temps en llista d´espera.

Perspectives de futur

El limitat nombre de donants constitueix la principal limitació del trasplantament cardíac. En països amb una experiència més llarga en trasplantament, com és el cas dels Estats Units, l´augment progressiu del nombre de candidats, juntament amb l´estabilització del nombre de donants, porta a un augment de les llistes d´espera, i per tant a un augment del temps que passa entre la inclusió en llista i el trasplantament. La conseqüència d´això és que augmenta la mortalitat en llista d´espera i el nombre de trasplantaments urgents, de pacients que han empitjorat mentre esperaven ser transplantats. Com a reacció a aquest fenomen, els metges tendeixen a incloure els candidats de forma precoç a la llista, amb la qual cosa encara augmenta més la llista i ens trobem en un cercle viciós de difícil sortida.

De fet, la solució definitiva al problema dels trasplantaments hauria de venir donada per la superació de la limitació d´òrgans disponibles, bé sigui mitjançant sistemes d´assistència circulatòria implantables de llarga durada o bé amb el xenotrasplantament. Això, però, forma part encara del futur del trasplantament cardíac.